快速心律失常.ppt

快速心律失常

临床电生理检查与处理南方医院心血管内科贾满盈自从1969年希氏束电图应用于临床以来，心脏电生理检查发展很快。它的基本内容是在自身心律或起搏时，记录心内多部位电活动，分析其表现和特征，加以推理，综合判断，为临床医生提供心律失常的正确诊断、发生机制研究、治疗方法选择、预后判断、筛选有效抗心律失常药物。一、临床心电生理检查的内容窦房结功能测定与病窦综合征诊断（可用食道调搏法）。房室传导功能检查，阻滞的定位诊断。心脏各部位不应期测定，并观察抗心律失常药物对其的影响。快速性心律失常的研究。阵发性室上速、室速的诊断鉴别诊断，诱发和终止；机制探讨，标测定位以指导手术治疗或导管消融术。房性心动过速：鉴别属于折返、异位自律性增高或为触发机制。心房扑动及颤动的诱发、标测及射频消融。预激综合征检查（显性与隐性旁路定位）。房室结双径路、裂隙现象，隐匿性传导等复杂性心律的诊断和鉴别诊断。抗心律失常药物的系列筛选及疗效评价。起搏器治疗适应征与类型选择，功能参数设置。二、检查方法和技术多导生理记录仪，常用8-16导生理记录仪同步记录体表及心内心电图。体表心电图常选I、avF、V1；心内心电图可将导管放在右心房（高、低位）、左心房、希氏束、左、右心室、冠状窦等部位以不同的组合同步记录，亦可食道左房调搏同时记录体表心电图。导管电极，常用5F4极（冠状窦电极常用、10极）经静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉等）置于三尖瓣口、右心房、右心室冠状窦进行刺激和记录标测多部位心电图。房颤的标测应用环状电极标测肺静脉开口处。心脏刺激仪，具有频率可调，多功能程控功能。采用非程控和程控期前刺激扫描法。室上性心动过速室上性心动过速是最常见的心律失常之一，它包括：房室结性折返性心动过速（AVNORT）房室折返性心动过速（AVRT）持续性房室交界性心动过速（PJRT）心房内折返性心动过速（IART）自律性房性心动过速（AAT）窦房结区域折返性心动过速（SNRT）等。心动过速呈突发突止者，称为阵发性心动过速；非突发突止者，称为非阵发性心动过速。心动过速延续短于半分钟者，称为非持续性心动过速；超过半分钟者，称为持续性心动过速；心动过速成年累月不停者，称为永久性心动过速；心动过速断续连绵发生，中间只断续间隔少许窦性心搏者，称为无休止型心动过速。一、窦房结折返性心动过速（SNRT）发生机理：窦房结P细胞、结周纤维和心房肌不应期上的差别，及结周纤维的递减传导特性是形成SNRT的基本条件。当一过早心动（多为房早）抵达窦房结时，适逢该处处于有效不应期而受阻，便经他处在窦房结内缓慢传导，当再传至原受阻处时，该部脱离了有效不应期，从而激动心房形成折返。如此反复形成SNRT。临床表现：①老年伴器质性心脏病患者常见；②心率较慢，可在80-180次/分，通常在130-140次/分；③多为非持续性，能自行终止；④受自主神经张力的影响明显，用兴奋迷走神经的方法可减慢心率或终止发作。心电图表现：①P波形态与正常窦性P波相同或相似；②P-R与心动过速的频率有关；③R-PP-R；④房室传导阻滞不影响心动过速的发作；⑤心动过速终止前P-P间期可突然延长。SNRT电生理特征。一般无需进行心内电生理检查。二、房室结折返性心动过速（AVNRT）发生机理：房室结存在双径—慢径α与快径β，α传导慢，其不应期短，β传导快，其不应期长。正常窦性心律时，心房激动沿α、β同时下传，β下传激动先期到达希氏束，α下传激动抵达时希氏束正处于不应期状态而受阻。在出现房性早搏时，该早搏可能受阻于不应期长的β径路而循不应期短的径路缓慢下传，到足以在β径路脱离不应期后到达远端，则激动可循β逆传至心房引起心房回波，如此时α已脱离不应期，激动又可沿α下传，然后又循β逆传，如此反复，形成AVNRT。上述为最常见（90%）的慢-快型AVNRT。另一种少见的则正相反，激动由β下传，α逆传，称快-慢型AVNRT。临床表现：常发生于无器质性心脏病者。根据心动过速的频率、持续时间及有无器质性心脏病等情况，可表现有心悸、焦虑、乏力、心绞痛、晕厥、心功不全、休克等。心电图表现：慢-快型AVNRT：①突然发作、突然终止；②频率一般在180-200次/分；③QRS呈室上性（功能性或器质性束支阻滞除外）；④常由房性早搏诱发，P’-R明显延长；⑤呈中心型逆P特征：PⅡ、Ⅲ、avF倒置，avR直立，其电轴（FP）-70°—-80°，PⅠ直立；⑥逆行P绝大多数（2/3）与QRS重叠；少数（1/3）逆行P紧随QRS之后，在Ⅱ、Ⅲ、avF酷似“S”波，在V1呈不全右束支阻滞的r’波。