HELLP综合征的诊断及处理进展.pptVIP

美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则：早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐；保持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。孕妇母、儿情况常常突然发生恶化，因此一旦诊断尽量应安排在单间病房监护治疗，首先静脉给予硫酸镁，预防子痫发作，抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下，降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷剂量为5g，20分钟以上静推，并以2g/h静滴，持续应用到产后24h。评价胎儿状况，明确是否立即终止妊娠。分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低NRDS的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松。目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；以后5mg静推，12h一次至血小板计数≥100×109/L及LDH下降。关于糖皮质激素的应用也有不同意见，Fonseca等报道了对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而Sibai等指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样本的研究。糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发FGR和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。患者有持续严重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血肿。被膜下血肿破裂的特征为突发的异常上腹疼痛，放射至颈背部、急性严重贫血及血压下降。HELLP综合征最严重的并发症为肝被膜下血肿破裂出血或部分肝实质发生梗塞，一旦发生肝被膜下出血破裂，会引起大出血及凝血机制障碍，往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血，超声检查也有利于诊断。对肝被膜下出血的处理：首先要有充分的思想准备，充分备血（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）；联系有经验的外科医生；避免直接或间接对肝脏施加压力，密切监测血液动力学变化，积极保守治疗，CT或超声监测；一旦肝被膜下血管破裂伴血液动力学不稳定，立即大量输血同时手术止血。手术原则为彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。出血区域相应肝动脉栓塞的介入治疗不失为一种安全有效的治疗手段。产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48h内发病。80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。因此，对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易合并肺水肿和肾衰，由于产后HELLP综合征常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相比产前可能更加危险。产后4-5天病情仍无缓解应考虑难治性HELLP综合征的可能，难治性HELLP综合征的发病机制与抗磷脂抗体有关，激素治疗效果不佳，可做血浆置换，以清除致病因子，补充血浆因子如抗凝血酶Ⅲ，减少血小板凝集，促进血管内皮细胞修复。谢谢*HELLP综合征是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。HELLP综合征患者的病情变化快，易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血、体腔积液、产后出血及视网膜剥离等严重并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限、死胎、死产、早产及RDS、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。HELLP综合征，孕妇病死率为1.1%，围生儿死亡发生率为7.7-60%。因此，