福田区长者饭堂相关表格.docxVIP

福田区长者饭堂助餐补贴申请表

姓名

性另IJ

出生年月

身份证号

照片

家庭住址

联系方式

手机

电话

紧急联系人

姓名

手机

助餐补贴对象类型

第一类助餐补贴对象

□福田区户籍百岁老人

□福田区户籍“三无老人，特困、低保及低保边缘老年人□福田区户籍享受国家抚恤补助待遇的优抚对象老年人□福田区户籍纳入扶助范围的失独、残独家庭的老年人

第二类 □除第一类助餐补贴对象以外年满70周岁及以上福田区户籍老年

助餐补贴对象 人

本人承诺所提供资料真实有效，遵守《福田区长者饭堂建设运营管理办法》有关规定，自愿接受长者饭堂服务。如有不实或违反有关规定，承担全部法律责任。

申请人： 年月日

街道办事处审核意见

经办人 审核人

附件清单

附件清单

1

老年人身份证复印件

2

符合第■类资助相关证明材料

福田区长者饭堂助餐认定申请表

填表联系人:

长者饭堂名称

联系电话:

时间：20年月日

长者饭堂地址

运营机构名称

认定类型

口街道（社区）长者饭堂

口社区助餐服务点

建筑总面积 厨房（配餐）操作间面积

用餐场地面积

可容纳就餐人数 法定代表人 联系电话

申报单位意见

（公章）负责人：年月

日

街道办事处认定意见

（公章）负责人：年月

日

福田区长者饭堂资助项目申请表

长者饭堂名称运营机构名称

法定代表人 手机号码

就餐场地面积

申请资助款

资助类型： （建设补贴、就餐补贴、送餐补贴、运营补贴）

申请资助金额： 万元

1.□新建建筑面积（ ）平方米，申请资助经费（ ）万元。

建设补贴 2.□老年人托养中心内设长者饭堂建设一次性补贴资助5万元。

3.□社区助餐服务点资助3万元。

就餐补贴

送餐补贴运营补贴

第一类助餐补贴人数（）人次，申请资助经费（第二类助餐补贴人数（）人次，申请资助经费（

上门送餐补贴人数（）人次，申请资助经费（

社区助餐服务点送餐补贴人数（）人次，申请资助经费（年度累计就餐人数（）人次，申请资助经费（

）万元

）万元

）万元

）万元

）万元

本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《福田区长者饭堂建设运营管理暂行办法》o如有

不实或违反有关规定，承担全部法律责任。

负责人签名： 申请机构盖章： 年月曰

街道办事处审核意见

负责人签名： （单位盖章） 年月曰

长者饭堂评估指标（参考）

一级指标 二级指标 三级指标 评估方法 分数

选址合理（3

分）

居住人口集中，交通便利，供电、给排水、通讯等市政 条件较好。

临近医疗、为老服务等社区公共服务设施。

实地查看场地周边社区环境

实地访谈长者饭堂工

环境安静，与高噪声、污染源的防护距离符合有关安全 卫作人员、服务对象生规定。

长者饭堂运营机构具有合法房产及场地使用权。

检查场地房产证或场

场地要求（32.街道（社区）长者饭堂厨房操作间30nf以上，人均就餐面地租赁合同

（一）项目建设（15分）

分） 积不小于0.2nV：社区助餐服务点配餐操作间10m1以上，人2.实地查看长者饭堂具均就餐面积不小于0.2nf：社会餐饮企业设立不 少于15nV体建设

的老年人优先就餐场地，并进行适老化改造。

应设置便于老年人行动的无障碍设施。

水源充足，水质达到卫生标准，有供应热水的设施，供水卫生良好。设有专用洗涮池，有相应消毒设施，并配置有冷藏设备。

加工间生产操作合理，设有配料操作台。

硬件设施建设

（6分）

就餐场所设有就餐桌椅以及餐具存放和洗手等设施，就 餐入口应有防蝇设施。

1.实地查看

备餐间：有紫外线消毒设施、备餐台、专用工具容器， 场所相对独立。

食堂外设有垃圾箱以及专用排污池，排污通道防鼠良 好，垃圾处理及时。

长者饭堂运营机构供电设施应符合设备和照明用电负 荷的要求，并配置应急电源设备。

标识外观（3

长者饭堂运营机构应在服务场所显著位置悬挂“长者饭堂”“老年人助餐点”证照或者标识，采用全区统一标识。

实地查看长者饭堂 运

长者饭堂餐桌布置应考虑老年人身体特点，便丁?老年人 就营机构悬挂标识和 餐桌

分）

餐，布局合理、安全。 布局

“七公示”上墙。

级指标 二级指标 三级指标

长者饭堂运营机构配有专门管理人员。

持健康合格证和卫生知识培训合格证上岗。

评估方法 分数

检查餐饮服务环节中的食品安全状况并记录，对检查中 发

2.1管理人员（3现的不符合要求的行为及时制止并提出处理意见。分）

与长者饭堂运营机 构主管交谈，查看相 关记

（二）人员配备（7

分）

食品安全管理人员应组织从业人员进行食品安全教育 和培录。

训。

配合食品药品监督管理部门对餐饮食品安全进行监督 检查，并如实提供有关