病历书写基本规范培训讲座.pptVIP

会诊记录会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。第85页,共112页，2024年2月25日，星期天会诊记录会诊记录有会诊时间要求分别由申请医师和会诊医师书写的记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院规定24小时内完成）急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第86页,共112页，2024年2月25日，星期天会诊记录(格式）年月时分请××科会诊记录患者×××，男（女），×岁，因“……”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。主治医师：×××会诊记录××科会诊记录病史敬悉。（接着记录有关病史补充及阳性体征、诊断及处理意见）。