住所(经营场所)使用证明申请表模板.docxVIP

附件1

住所（经营场所）使用证明申请表

（参考模板）

申请人（申请单位）

及联系电话

申请时间

住所（经营场所）

地点

W?W（所有）人及联系电话

场地类型

□无产权证或产权来源不明的商业物业□不符合规划核定使用功

能的非住宅物业

口不符合规划核定使用功能的住宅物业口集体土地上的物业

□其他：

仅限住改商企业填写

□使用临街一楼的住宅从事生产经营活动或使用临街一楼以外住宅

从事不影响环境和居民生活的经营活动

申请类型

□新办 □原已办理《住所（经营场所）使用证明》，该场

地变更经营范围

□原已办理《住所（经营场所）使用证明》，该场地转租

经营范围

（主营项目）

申请理由及原因

经营者承诺

郑重承诺：

1.如本经营场所涉及政府征用或属违章拆迁、复绿场地等范围，

自觉办理营业执照经营场所（住所）的变更或营业执照注销登记；

.未办理营业执照前不开业，开业后自觉守法经营；

.经营范围涉及许可项目的未取得许可前不开展经营活动。

.如利害关系人提出异议，自觉办理营业执照经营场所（住所）的变更或营业执照注销登记。

年 月

承诺人： 日期：

B

街道办事处/居（村）

民委员会

审批意见

受理申请人申请资料时间： 年月曰

经办人签名：

年月曰

分管领导签名：

年月曰

住所（经营场所）使用证

明发放编号

街号