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术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析
案例呈现
事件经过：
,于12:30返回病房，13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
病人烫伤不良事件PDCA循环
分析
案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊
+15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30
返回病房，13:10当班护士×××查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
病人烫伤不良事件PDCA循环
分析
鱼骨图原因分析
术后病人烫伤不良事件PDCA循 环分析
后病人烫伤不良事件PDCA循环
分析
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真因找出来了
术后病人烫伤不良事件PDCA循 环分析
5W1H
事 PDCA循环
件DCA循
外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡视，并严格交接班。
病人烫伤不良事件PDCA循环
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