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《教师资格认定申请表》填写示例
姓名张三
工作单位山东师范大学应届毕业生
户籍所在地济南市历下区科院路派出所（户籍未迁的按实际填写）
申请教师种类可填如下类别（填汉字）
1.幼儿园教师资格
2.小学教师资格
3.初级中学教师资格
4.高级中学教师资格
5.中等职业学校教师资格
说明：教师资格可以向下通用，如高中教师资格可以用于初中
填表日期
中华人民共和国教育部监制
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填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学
计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员
会和认定机构填写。
承诺书承诺书承诺书
本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材
料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处
理并承担全部后果。
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本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日
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姓名性别男
张三
2寸近期寸近期
民族汉族共青团员共青团员正面免冠
政治面貌
照片
出生日期1988.5.1出生地济南市历下区济南市历下区济南市历下区
毕业学校山东师范大学传播学院
所学专业教育技术学（按毕业证书专业填写）
最高学位理学学士最高学历大学本科毕业
中学教师未聘中学教师未聘中学教师未聘//其它类
现从事职业学生/山东师范大学应届毕业生专业技术职务
别未聘
济南市长清区大学科技园大学路1号
通讯地址邮编250358
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