护理不良事件分级及上报流程PPT.pptx

护理不良事件分级及上报流程

目录护理不良事件概述护理不良事件分级标准上报流程与规范案例分析与经验分享持续改进方向与目标

01护理不良事件概述

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。定义护理不良事件可分为可预防的和不可预防的两大类。可预防的不良事件是由于护理过程中的疏忽或错误导致的，如用药错误、跌倒等；不可预防的不良事件则是由于患者自身因素或不可抗力导致的，如突发病情变化等。分类定义与分类

发生原因护理不良事件的发生原因多种多样，包括护理人员因素（如经验不足、违反操作规程等）、患者因素（如年龄、病情等）、环境因素（如设施不完善、标识不清等）以及管理因素（如制度不健全、培训不足等）。影响护理不良事件不仅会对患者的身心健康造成不良影响，如延长住院时间、增加医疗费用等，还会对医院的声誉和经济效益产生负面影响，同时也会对护理人员的职业发展和心理健康造成不良影响。发生原因及影响

VS为减少护理不良事件的发生，需要采取一系列预防措施，包括加强护理人员培训和教育、完善护理制度和流程、改善医院环境和设施、加强患者和家属的沟通和教育等。重要性预防护理不良事件的发生对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。同时，也是医院管理和护理工作的重要组成部分，有助于提高医院的声誉和经济效益，促进医院的可持续发展。预防措施预防措施与重要性

02护理不良事件分级标准级护理不良事件患者在住院期间发生压疮。因护理不当导致患者出现严重烫伤或坠床。输液或输血过程中出现严重反应。给错药或打错针导致患者出现严重反应。

二级护理不良事件患者在住院期间发生Ⅱ度及以上压疮。输液或输血过程中出现一般反应。因护理不当导致患者出现一般烫伤或坠床。给错药或打错针导致患者出现一般反应。

因护理不当导致患者出现严重烫伤或坠床，并伴随并发症。患者在住院期间发生Ⅲ度及以上压疮。输液或输血过程中出现严重反应，并伴随并发症。给错药或打错针导致患者出现严重反应，并伴随并发症级护理不良事件

当班护士应立即报告护士长，并采取积极措施，将损害降至最低。护士长应在24小时内报告护理部，并组织全科护士进行讨论，分析原因，提出防范措施。当班护士应立即报告护士长及科主任，并采取积极措施，将损害降至最低。护士长应在12小时内报告护理部，并组织全科护士进行讨论，分析原因，提出防范措施。同时，科室应填写《护理不良事件报告单》，并在一周内上报护理部。当班护士应立即报告护士长及科主任，同时通知医院总值班及相关部门，共同采取积极措施，将损害降至最低。护士长应在2小时内报告护理部及分管院长，并组织全院护士进行讨论，分析原因，提出防范措施。同时，科室应填写《护理不良事件报告单》，并在24小时内上报护理部。对于后果严重的事件，应在6小时内上报卫生局。一级护理不良事件二级护理不良事件三级护理不良事件不同级别事件处理要求

03上报流程与规范

ABCD上报原则及时间要求及时性护理不良事件发生后，护理人员应立即报告，确保信息及时传递。完整性报告应包含事件发生的全过程、相关人员、设备、环境等信息，以便全面了解事件情况。准确性报告内容应真实、准确，不得瞒报、谎报或拖延报告。保密性在报告和调查过程中，应注意保护患者隐私和医院信息安全。

使用规范用语填写上报表格时，应使用专业、规范的用语，避免使用模糊、不明确的词汇。详细描述事件经过在表格中详细描述事件发生的时间、地点、涉及人员、设备、具体操作等信息。提供证据材料如有相关证据材料，如照片、录像、书面记录等，应一并附上。签名确认填写完毕后，应由本人签名确认，确保信息的真实性和准确性。填写上报表格注意事项

提交途径和接收部门提交途径护理不良事件可通过医院内部网络、电话、书面报告等途径提交。接收部门医院应设立专门的护理不良事件接收部门，负责接收、登记和处理上报的事件。

保密和隐私保护措施医院应对上报的护理不良事件信息进行严格保密，不得随意泄露或传播。保密要求在处理和调查护理不良事件时，应注意保护患者隐私和医院信息安全，避免对患者和医院造成不良影响。隐私保护

04案例分析与经验分享

03案例三医疗器械故障影响治疗01案例一患者跌倒导致骨折02案例二用药错误引发过敏反应典型案例介绍

处理过程回顾010203立即报告医生及上级护士协助医生进行紧急处理，如止血、固定等案例一处理过程

密切观察患者病情变化，做好记录案例二处理过程填写不良事件报告表，上报护理部处理过程回顾

立即停止用药，更换输液器及液体报告医生及上级护士，遵医嘱给予抗过敏治疗严密观察患者生命体征及过敏反应情况010203处理过程回顾

处理过