患者就医感知价值调查问卷.docx

医院名称： 病人来源：口门诊口

住院

患者看病感受调查问卷

本次调查研究的目的是了解患者的就医感受，您的意见不仅对提高医院的医疗效劳水平有超级重要的作用，而且对广大患者享受更好的医疗效劳有专门大的帮忙，请您把真实的情形和方式告知您们！

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，同时您的回答也将予以保密，请您安心填写并如实回答本问卷的每一个问题！

衷心感激您的支持！

一、个人信息（请依照您的实际情形，在方框“口”内打勾“，”）

A1.您的性别：

□男 □女

A2.您的年龄：

□30~39岁 □40~49岁□小于

□30~39岁 □40~49岁

□小于12岁（由家眷代填）

□农村