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中医病案分析试题与答案

梁某，男，28岁，初诊日期1978年8月15日。患者发烧、嗜睡、呕吐、头痛已6日。曾连服中药清热解毒、养阴清热之剂，病势有增无减。

现症：高烧（体温40.3℃），神昏詀语，手足发凉，目赤不闭，腹满微硬，哕声连续，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，无汗。舌苔秽腻，色不老黄，昨日下利纯青黑水。

写出你对本案的辩证论治（证候分析、病机归纳、诊断、立法、选方和用药）。

答案患者患有头痛、发热、无汗等症，但脉沉数有力，无“恶风而喘”之症，又在暑热之期，故可断言：绝非伤寒太阳表实之麻黄症。虽然神昏詀语，目赤不闭，肢厥躁，但无夜重昼轻，舌蹇舌绛之症，且腹满下利，又非温病之逆传心包。

虽四逆，但脉不微细，苔又黄腻，而高烧更非阴盛阳衰可比。

虽热、昏、詀、烦，下利清水，苔腻而黄，但6日来从无里急后重和腹痛等症状，亦不能误为痢疾。

虽“不汗出而烦躁”，但脉不浮紧，无恶寒身痛之症，决不能诊为大青龙汤证。

观初起发热、头痛，有嗜睡、呕吐而无恶寒、项強，又在8月，当属暑季外感热性之病无疑。据腹泻而硬，目赤而开，脉沉数有力，苔黄秽腻，躁烦欲狂等症，可知为“邪热入里已深，与积滞相结而成阳明腑实”之证。其他各种主次之症状之病机皆从此出。试分析如下：

高热不已，乃燥热内结，热势蒸腾之象；

神昏詀语为“里热熏蒸，神明被扰”；

下利纯青黑水，因燥矢结于肠中以致粪水从傍而下，纯利稀水者，是谓“热结傍流”；

无汗为内热壅盛，表气郁遏，汗不得泄越；

手足发凉者，表阳郁闭，热深厥深。

手足妄动，烦躁欲狂者，表气郁，热内结，内外壅阻，热极生风。

据上辨析，本例应诊断为：暑季热病中之“阳明腑实，内闭外郁，热结傍流”证。

论治立法，当用下法。下之里气通而表自和。虽温病学家有“大抵滋阴不厌频繁，攻下切需慎重”之戒，但前医已屡用清养，病势有增无减，可知滋阴已无济于事。如当下不下，必里愈结，表愈闭，有热结精涸成内闭外脱之虞。

又患者哕声连续，哕有慎下之说。但此哕为肠胃热结，气闭不下，壅而上逆之象。不通肠则气不降，哕不止。况《伤寒论》原有“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”之法。此病热于后，利其后哕必止。所以下法为最当之法。且患者脉沉有力，腹满而硬，下之毫无可虑。不过虽然热邪羁踞阳明，热结傍流，但未至大实满，而且舌苔黄而不老，故不可予大承气，但与小承气和之，使热解肠通，即可证解病除。

又患者神昏詀语是否可用凉心开窍之品？躁动欲狂是否加以镇惊熄风之剂？大可不必。因神昏躁动皆因热结闭所致。本治标除，肠通热下，自可神静心清，无需枝蔓添足。

此案原为《蒲辅周医案.热结傍流（流行性乙型脑炎）》案，原案之后说：“服药（小承气汤）哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然”，实践证明，小承气汤为对证之法，无庸置疑。

小承气汤方

酒洗大黄12g炙厚朴6g炒枳实9g水煎去渣，分两次服，一次便通，不再服，不知再作服。