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风湿免疫系统

类风湿关节炎

一、 概述

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病。

多发于中年妇女，以40?50岁女性最为多见。

RA的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。

主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲减退等。

大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。

二、 临床表现

关节受累的表现RA受累的关节均为有滑膜结构的可动关节，表现为红、肿、热、痛及功能障碍，多为双侧对称性。手和腕关节最常受累，上肢关节受累较下肢多见。

关节外表现可出现类风湿结节、血管炎（如皮肤溃疡、周围神经病变等）、心脏病变、肺间质病变、胸膜炎及盆血等。

三、 实验室检查

贫血，白细胞正常或增高，病情活动者血小板多增高。血沉增快和（或）CRP升高的程度可反映体内炎症的程度。

2.70%?80%的患者类风湿因子（RF）阳性，RF阴性亦不能除外RA的诊断。

抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）对RA诊断的敏感性和特异性均高于RF。

四、 X线检查

RA早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松。

继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。

晚期可有骨性强直或关节半脱位。

五、 诊断标准

五、 诊断标准（目前采用1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准）

1?晨僵受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少1小时。

2.3个或3个以上关节炎14个关节区域中至少3个或者3个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。

手关节炎腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。

对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。

类风湿结节在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。

类风湿因子阳性。

典型的X线改变包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。

以上7条中满足4条或4条以上，其中第1?4条均需要持续6周或者6周以上，并排除其他关节炎，即可诊断RA。

2009年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出新的RA分类标准。

这一标准根据关节受累情况及数目（0?5分）；

血清RF及ACCP指标（0?3分）；

滑膜炎持续时间是否超过6周（0?1分）；

急性反应物正常与否（0?1分）；

总分超过6分可以诊断RA。

六、 鉴别诊断

骨关节炎为退行性骨关节病变。发病年龄多在45岁以上，以累及负重关节为主，最常见为膝关节、腰椎，手关节受累时多发生在远端指间关节。血沉正常，RF阴性。

强直性脊柱炎多见于男性青壮年，常有家族史，约90%的患者HLA-B27阳性。主要受累关节为骶骼关节、脊柱及下肢关节。

风湿性关节炎多发生于青少年，发病前有链球菌感染史，多累及四肢大关节，表现为游走性关节肿痛。抗链球菌溶血素O升高，RF阴性，X线检查无关节骨质侵蚀。

七、 药物治疗

一般原则药物是RA治疗的主要手段。目前日入的治疗原则是早期，联合治疗，即早期使用改变病情药。临床上常常同时联合使用非甾体抗炎药和改变病情药，必要时加用糖皮质激素。

常用药物

（1） 非甾体抗炎药：

（2） 改善病情药：起效较慢，甲氨蝶吟是RA治疗的首选药物。

（3） 糖皮质激素：有明显的抗炎作用，可以减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵症状。

（4） 肿瘤坏死因子拮抗剂：远期疗效不明确。

八、 健康指导

教育病人和家属积极配合医生共同完成治疗。

发作期病人可以卧床休息，症状基本控制后，应适当活动。

治疗目的是最大限度地改善关节功能，提高生活质量。

注意有无关节外并发症的发生。

对于诊断和治疗较困难的病人，或者经过积极的治疗后仍然效果不佳的病人宜考虑转诊。

风湿热

一、 概述

风湿热（rheumaticfever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，主要累及全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。

常见受累的器官为心脏、皮肤、大关节（风湿性关节炎）和血管，也有部分影响肾脏和神经系统，其中以心脏病变最为严重。

临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。

血液化验抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高，血沉加快。

急性期后部分病人可能遗留轻重不等的心脏瓣膜器质性病变。

本病有反复发作倾向，如果心脏瓣膜炎症反复发作，则可导致慢性风湿性心脏瓣膜病。

风湿热可发生于任何年龄，但多发生于5?15岁儿童，发病高峰为7?10岁。

本病是一种常见病，多发生于寒冷地区，热带地区相对少见。

二、 临床表现

前驱症状在风湿热症状出现之前2?5周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史。

典型表现

（1） 发热：半数以上有发热，热型不规则，年龄小的儿童多见高热，成人多为中等度发热。

（2） 关节炎：

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