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慢阻肺业务查房记录范文

日常查房记录

患者：王先生

性别：男

年龄：65岁

日期：XXXX年XX月XX日

主诉：反复咳嗽、气促加重

查体：

一、一般状况：患者情绪稳定，神志清楚，精神可。面色苍白，无发绀，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

二、皮肤粘膜：皮肤弹性一般，无皮肤黏膜疾患，未见皮疹。

三、呼吸系统：呼吸动度对称，无明显肌肉呼吸。双侧胸廓对称，无畸形，叩诊音清，呼吸音正常，未闻及明显干湿啰音。

四、心血管系统：心率80次/分，律齐，心音清晰，无杂音，脉搏等距、强弱适度，无水肿。

五、消化系统：未见腹胀、压痛，肝脾未及明显增大，肠鸣音活跃。

六、泌尿生殖系统：未见异常。尿量正常，颜色清亮，无尿蛋白、潜血，未见尿频、尿急、尿痛。

七、肌肉骨骼系统：未见明显畸形、肿胀，活动无受限。

八、神经系统：生理反射存在，无阳性征，肌力等级5级。

诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

处理：

1.给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2.给予支持性治疗，静脉补液、营养支持，维持电解质平衡。

3.给予药物治疗：抗生素、支气管扩张剂、类固醇等。

4.加强宣教，指导患者留院观察，注意休息，避免劳累和感染，定期复查。

注意事项：

1.观察患者症状变化，定时监测生命体征。

2.注意患者的饮食、睡眠、排便情况。

3.了解患者的家庭支持情况和生活环境，做好出院后的康复指导工作。

签名：医师XXX日期：XXXX年XX月XX日

以上为王先生于本院的查房记录，特此记录。