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第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）

第二节

消化内科门诊问诊、体检与病历书写

在消化内科门诊中，问诊、体检与病历书写是最重要的基本技能，

与住院病人诊疗方式有以下不同的侧重要求。

01

重点问诊方法和与病史采集

问诊（inquiry）是病史采集的主要手段，是医生通过对患者或相关人

员询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出临

床判断的一种诊断方法。与系统问诊不同，门诊多采用重点问诊的方法。

即针对就诊时的最主要的症状或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现

病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。消化内科门诊大致

有以下二种情况：

（一）初诊病人：包括慢性病和急诊病人二类。

1.对于急症病人，首先需要进行病情评估，即刻判断病人的症状是否

危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、晕厥或脉搏细速，出冷汗等。

出现上述任何症状，均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别处置。

接诊时需要重点突出，简单扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、

温度、营养状态、意识、题位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血

压等生命体征，有针