无痛人流手术知情同意书模板.pdf

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无痛人流手术知情同意书

无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日

孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日

末次月经：年月日。

末次月经：年月日。

初步诊断：

初步诊断：

我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细

我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细

说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于：

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于：

1

1、人工流产综合征反应；

、人工流产综合征反应；

2

2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

3

3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

4

4、术中、术后出血；

、术中、术后出血；

5

5、偶有羊水栓塞发生；

、偶有羊水栓塞发生；

6

6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

7

7、术后盆腔感染；

、术后盆腔感染；

8

8、其他不可预见情况。

、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：

手术前后的注意事项：

1

1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

2<37.5

2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可

、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温℃时方可

进行；

进行；

3

3、术后休息半月；

、术后休息半月；

4

4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5

5、术后一月内禁止性生活及盆浴；

、术后一月内禁止性生活及盆浴；

6

6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧

、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧

存在发热等情况，要及时就诊；

存在发热等情况，要及时就诊；

7

7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

8