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HP治疗MHD合并难治性高血压病例解析

一、导读：

维持性血液透析(MHD)患者在治疗的过程中随着透析时间的延长较易出现远期并发症，包括严重尿毒症相关皮肤瘙痒、蛋白质能量消耗、难治性高血压等，体内蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致其发生远期并发症的原因之一。血液灌流(HP)治疗通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力较好，在防治透析并发症方面已得到临床证实。，如何提高HP规范化诊疗水平，促进HP发展是每一位医疗工作者需要思考的问题。

为推动我国HP规范应用进程，由中国医学论坛报社携手健帆生物同步”领航计划“发起了”灌例菁才——血液灌流规范化诊疗项目”。该项目聚焦HP规范化治疗，搭建HP优秀病例征集与交流数字平台，打通临床医务工作者间学术沟通桥梁，共享血液灌流应用经验，旨在提升基层医院规范化诊疗服务能力，推进健康中国建设。基于“灌例菁才”项目，产生了一大批优秀的血液灌流临床应用病例。从本期内容开始，我们也将聚焦MHD远期并发症，陆续推出灌例菁才病例系列文章，传递HP规范治疗理念。

高血压是MHD患者的最常见并发症之一，约80%～85%的长期血液透析(HD)患者存在高血压，常需多种降压药物联合治疗，但仍有部分患者不能有效控制，进而发展为难治性高血压1。本期病例来自OCN2022-“灌例菁才”血液灌流临床病例演讲大赛五省区半决赛一等奖获得者——福建医科大学附属第一医院林佳群医生的《一例HP联合HD治疗MHD合并难治性高血压病例分享》，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王怡教授进行点评，以飨读者。

病例回顾——MHD合并难治性高血压患者

基本情况

患者，男，59岁，主诉MHD5年余，血压升高3个月；吸烟30年，戒烟5年；无饮酒史；3年前因胃恶性肿瘤行胃大部切除术，术后恢复良好，家族史无特殊。

现病史：

慢性肾小球肾炎、肾性高血压确诊20余年

5年前诊断CKD5期，开始MHD治疗

既往血压控制于140/80mmHg左右（方案：硝苯地平控释片30mgbid+美托洛尔缓释片47.5mgbid+多沙唑嗪4mgbid）

3个月前开始出现血压升高，透析前血压最高达190/98mmHg

双下肢稍浮肿，无胸闷、气喘，无头晕、头痛

伴睡眠障碍，服用艾司唑仑片无明显改善

时常伴有皮肤瘙痒，无骨痛、四肢麻木等

体格检查

心率(HR)72次/分，血压182/94mmHg

双肺未闻及明显干湿性啰音；心律齐，未闻及杂音

腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音

双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统查体未见阳性体征

辅助检查

血常规：Hb112g/L

生化检查：白蛋白(ALB)40.2g/L、血Na137mmol/L、血K4.5mmol/L、血Ca2.23mmol/L、血P?1.67mmol/L、甲状旁腺素(PTH)39.7pmol/L,、铁蛋白(SF)279.500ng/ml、C反应蛋白(CRP)9.68mg/L、β2-微球蛋白52.3mg/L

心脏彩超：左室肥厚，EF值65%

泌尿系+肾动脉彩超：双肾萎缩，双侧肾动脉未见明显狭窄

量表评分

匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）：18分

瘙痒视觉模拟量表(VAS)：5分

改良定量主观整体评估（MQSGA）：9分

初步诊断

慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血、尿毒症相关睡眠障碍、严重高β2微球蛋白血症、胃恶性肿瘤（胃大部切除术后）。

初始治疗方案

硝苯地平30mgbid+美托洛尔47.5mgbid+多沙唑嗪4mgbid

罗沙司他100mgtiw+多糖铁复合物1片qd

艾司唑仑2mgqn、碳酸镧1粒tid

HD(3次/周）+血液透析滤过（HDF）（2次/月）

HD+HP（每1-2月1次）

病例思考：患者血压为何“高居不下”？

慢性肾脏病（CKD）既是高血压致病因素，也是高血压并发症。根据透析前-透析中-透析后-透析间期血压变化，认为该病例患者属于高-升高-高-高型，病因主要为容量负荷增多加上RAAS/交感神经反应性增强。结合患者透析间期体重增加3.5~4kg、双下肢轻度水肿、生物电阻抗法评估干体重不达标等临床表现，给予患者限制钠盐（＜5g/d）、沙库巴曲缬沙坦100mgbid等措施，同时控制透析间期体重增加＜1kg/d。结果显示，生物电阻抗法评估患者干体重达标，整体血压有下降，但透析前及透析间期血压仍＞160/80mmHg，透析中血压仍有升高，最高仍达180/90mmHg以上，最终发展为难治性高血压。

临床中，MHD合并难治性高血压的常见原因包括容量负荷过重、RASS系统活性增强、交感神经兴奋、睡眠障碍、药物影响、氧化应激与微炎症状态等。综合本例患者临床表现及指标变化，可排除容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进、药物