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【典型病例】HA380治疗腹腔感染致脓毒性休克合并ARDS1例

01临床资料

主诉：查体发现乙状结肠癌5天。

现病史：患者5天前行肠镜检查见结肠多发息肉，距肛门20cm乙状结肠见一火山口样隆起溃疡占位病变约环1/4管腔。患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热寒战，无腹泻便秘等不适，今患者为求进一步治疗到院就诊，门诊以“乙状结肠癌”收入院。患者近期饮食睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

?“脑梗死”病史半年，口服“阿托伐他汀、波立维”治疗，波立维停用5天；“糖尿病”病史半年余，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制可；“高血压病”病史半年，收缩压最高达170mmHg，口服“氨氯地平”治疗，血压控制可。

入院查体：老年男性，神志清，精神可，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无异常。睑结膜无苍白，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。耳鼻无异常。口唇无苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，双侧颈静脉无充盈。胸廓无畸形。两侧呼吸动度对称，节律规整。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无抬举感，心浊音界无扩大，心率75次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体详见专科查体。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力、肌张力无异常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射正常，跟膝键反射正常，Babinski征(-)，脑膜刺激征（-）。

辅助检查：

2022-07-11电子肠镜：结肠多发息肉；乙状结肠占位病变；盲肠多发憩室。

2022-07-14病理（升结肠）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。

02?诊治简介

入院治疗：

入院诊断：1.乙状结肠癌；2.高血压病；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗死

普外科治疗经过：

2022.07.19上午肠镜检查。

2022.07.19下午腹胀，腹痛，考虑消化道穿孔

2022.07-19下午急症行直肠癌根治术+回肠造瘘术，术后寒战，休克，低氧，转入ICU

ICU治疗：

转入诊断：1.腹腔感染，脓毒性休克；2.呼吸衰竭，ARDS；3.直肠癌根治术+回肠造瘘术后；4.高血压病；5.2型糖尿病；6.陈旧性脑梗塞

ICU治疗原则：

1.扩容补液，应用血管活性药物，PICCO血流动力学监测，维持循环稳定；

2.气管插管，呼吸机辅助通气，ARDS通气策略，维持氧合；

3.留取血培养、腹水培养等病原学标本，经验性广谱抗感染治疗；

4.监测炎症指标，给予抗炎及血液灌流治疗；

5.监测血气及脏器功能，对症支持治疗。

ICU治疗经过：

2022.07.19美罗培南、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染，输血补液、血管活性药物维持血液，呼吸机辅助呼吸维持氧合；

2022.07.20强心；血管活性药物剂量大，临时应用氢化可的松抗炎；气管镜吸痰，氧合较前改善；尿少，肌酐升高，CRRT治疗；第一次血液灌流；

2022.07.21血管活性药物剂量下调，第二次血液灌流；

2022.07.22感染指标及炎症指标下降，第三次血液灌流；

2022.07.23?第四次血液灌流；

2022.07.24血流动力学稳定，撤除PICCO；

2022.07.25查血小板及白蛋白下降，给予升血小板药物及补充白蛋白；试行肠内营养；

2022.07.26尿量恢复，停止CRRT；血压恢复，停血管活性药物；无真菌感染证据，停卡泊芬净。

2022.07.27停镇静药物后患者清醒，SBT试验通过，拔除气管插管，续贯高流量吸氧；

2022.07.28氧合及循环稳定，感染指标明显下降，联系外科准备转科；

2022.07.29转回普外科继续治疗；

2022.08.02?康复出院

03?患者在重症医学科

治疗中相关指标变化图

注释：图片中的红色箭头为血液灌流日期（分别为2022-07-20,2022-07-21,2022-07-22,2022-07-23）

04讨论

脓毒症新近被定义为对感染失调的宿主反应所致的危及生命的器官功能障碍[1]。腹腔感染是综合重症监护病房患者发生脓毒症的常见原因。调查研究显示[2]，腹腔感染时由于短时间内进入大量的细菌,极易引发机体出现全身炎症反应，极易合并多器官衰竭，并且病情进展快，所以病死率较高，及时进行外科干预治疗是防控腹腔感染的关键措施。该患者在发生肠瘘及腹腔感染后及时手术清创，并充分引流，是控制感染的主要手段。

在脓毒症及感染性休克时，细菌毒素等病原相关分子模式分子可直接损伤细胞和(或)触发宿主中的免疫应答反应，导致细胞因子过度产生和组织损伤。清除内毒素和(或)炎症介质是血液吸附治疗脓毒症的主要机制，血液(血浆)灌流及其衍生的不同技术显示出治疗脓毒症的可行性、安全性及有效性[