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糖尿病酮症酸中毒

与

高渗性昏迷的治疗;DKA对机体危害严重，一旦明确诊断，应立即进行正规治疗。治疗原则是纠正脱水、消除酮症、降低高血糖、纠正电解质紊乱、消除诱因及防治合并症。

一、补液：

补液量一般按患者体重的１０％估算，常用生理盐水（0.9%NS），补液也分两阶段：

;第一阶段：补充细胞外液。补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1小时补液500-1000ml，第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右；

*开始2小时内1~2L，第3~6小时内1~2L；

一般第一日补液约3～5升，严重失水者可达6~8升，多用等渗盐水溶液，一般不用低渗盐水。若开始有血压下降，收缩压<80mmHg，应输血浆或全血。

;第二阶段：补充细胞内液。循环改善，酸中毒纠正之后，应减慢补液速度，BS<13.9mmol/L时，应用５％GS（或５％GNS），内加适量速效INS，逐渐补充细胞内液，直至完全纠正脱水。

补液过程中要密切观察脱水症状，记录尿量，如大量补液尿量仍不增加，应考虑心、肾功能衰竭的可能，尤其对老年人伴心脏病者，输液最好在血液动力学监测下进行。;二、胰岛素的应用

DKA治疗的关键是迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱。以前曾采用大剂量胰岛素治疗，但由于出现低血糖、低血钾及脑水肿的几率较高，故近来采用小剂量胰岛素静脉滴注法（0.1U/h.kg），其优点是：简便、有效、安全，不易引起脑水肿、低血糖、低血钾等。此时血清INS浓度可恒定达到100~200μU/ml，此浓度可达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。

;第一阶段：患者诊断明确后，若血糖>16.7mmol/L,开始先静滴生理盐水，内加普通胰岛素，剂量按每小时２～１２u（一般４～６u）持续静滴。每２小时复查血糖一次，如血糖下降小于３０％滴注前水平，则将胰岛素加倍；如下降大于３０％，则按原量继续滴注直到下降为13.9mmol/L以下。

;第二阶段：当血糖降至13.9mmol/l时，将生理盐水改为５％GS（或５％GNS），胰岛素量则按葡萄糖与胰岛素之比3～４:１（即每3～４g糖给胰岛素１u）继续点滴，使血糖维持在11.1mmol/L左右，酮体转阴后改为常用的皮??注射胰岛素治疗。

BS下降速度不能太快，以每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜。

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三、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调

1、补钾

DKA时体内总钾量常明显减少，但由于酸中毒时钾从细胞内逸出，血钾可不低，甚可升高，当应用胰岛素治疗或补充碱剂后，血钾向细胞内转移，或由于输液后血钾稀释，并经尿排钾增加，因而易发生低钾血症，因此应注意补钾。;一般原则是：①治疗前血钾已降低，肾功能正常或有尿者，应立即补钾；②治疗前血钾正常而有尿者，应在静滴胰岛素１～２小时后补钾；血钾正常而尿闭者，应见尿补钾；③高血钾者可暂不补钾，待血钾降至正常时再补充；④伴肾功能不全的严重低血钾也要在严密观察下缓慢补钾。每日需氯化钾６～１０g，钾进入细胞内缓慢，酮症酸中毒纠正、神智清醒后一般仍宜口服钾盐至少５～７日，每日3～6克。

;2、纠正酸中毒(1)：

DKA的基础是酮体生成过多，在应用胰岛素后酮体生成减少，酸中毒可渐纠正，一般不需补碱.

补碱指征:PH<7.1或CO2CP<8.9mmol/L，又酸中毒症状者，给予５％碳酸氢钠150毫升，稀释至等渗液（1.4％SB）或接近等渗液（1.25%）后输入。再根据血ＰＨ值等决定是否需要继续补碱，当ＰＨ恢复到>7.1或CO2CP>11.2~13.5)mmol/L时停止补碱。

;2、纠正酸中毒(2)：

DKA的基础是酮体生成过多，在应用胰岛素后酮体生成减少，酸中毒可渐纠正，一般不需补碱.

补碱指征：PH>7.0时不补充碱；

血PH在6.9至7.0，给予５％碳酸氢钠84毫升+200毫升水，滴速200毫升/小时；

血PH<6.9,给予５％碳酸氢钠168毫升+400毫升水，滴速200毫升/小时。

;四、消除诱因，治疗合并症：控制休克、感染、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿、胃肠功能紊乱。

DKA患者若经过以上合理的治疗，绝大多数预后良好。但下列情况预后较差：

①老年患者死亡率高；②昏迷时间长者预后差；③血糖、尿素氮及血浆渗透压高者死亡率高；④有严重低血压者死亡率高；⑤伴有严重感染、心肌梗塞、脑血管疾病等预后不良。;高渗性昏迷的治疗;治疗原则;血浆渗透压估算公式:(单位均为mmol/L)

2(Na+K)+BS+BUN;在输注生理盐水后，血浆渗透压＞350毫当量/升，血钠＞155毫摩尔/升，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液,不宜过多过快，间断使用，总量不超过1000ml。当血浆渗透压降至330毫当量/升