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一例血液透析合并癫痫患者的教学药历

建立日期：2020年02月12日建立人：杨伟君

姓名XXX性别男出生日期15岁住院号XXX

住院时间：XX年XX月XX日出院时间：XX年XX月XX日

籍贯：XX民族：XX工作单位：无

家庭电话：XXX

联系地址：XXX

手机号：XXX

体重指

2

身高(cm)171体重(kg)4916.76(Kg/m)

数

体表面

2

血型未查血压mmHg180/110mmHg1.52(m)

积

不良嗜好（烟、酒、药

无

物依赖）

主诉和现病史：

主诉：维持血液透析1年，反复出现抽搐1月余。

现病史：患者家属述患者1年前前于外院(昆明医科大学第一附属医院)诊断为慢性肾脏

病5期,于该医院行“左上肢动静脉造瘘术”后开始血液逶析治疗,后患者转入我院血透

室规律行血液透析(2次周)及药物治疗.近1月来患者无明显诱因出现四肢抽搐症状,于

2019年12月20日、2020年1月16日、2020年1月26日,分别出现3次四肢抽搐症

状,发作时意识不清,牙关紧闭,四肢抽搐,双眼上抬,颈项强直,呼之下应,持读时间约3-5

分钟,症状自行缓解,无大小便失禁症状.今为进一歩诊治，遂来我院就诊,门诊以“慢性

肾脏病5期、癫痫可能”收住入院。病程中患者时有四肢不自主抖动症忧,时感头痛、

头昏不适,偶有咳嗽,咳痰症伏,口痰量少,无发热,咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,无胸闷、

胸痛、心悸症状,无腹胀、腹痛、恶心呕吐,黑便症状,无尿频,尿急,尿痛等症状.病期患

者精神,睡眠,饮食一般,大便正常,小便少,体重变化情况具体不详.

入院查体：:T:36.6℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg,一般情况差,慢性病容,

贫血貌,神志清楚,扶入病房,检查合作,对答基本切题。皮肤粘膜无黄染,瘀斑,皮疹,

全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形,左耳佩戴助听器.右眼为义眼植入,左

侧瞳孔直径约=3mm,对光反射存在.口唇无发绀,口角无歪斜,双侧扁桃体无肿大,咽无

充血,反射存在.颈软,气管居中。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤等强,未触及胸

膜摩擦感,双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及明显哕音。心前区无隆起,无震颤及

抬举感,心尖搏动位置正常,叩诊心界不大,心率:74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹平坦,柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴

性,肝,肾区无叩击痛.肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,左上肢可见长约5cm陈旧性手术

疤痕,可见造瘘血管,造瘘血管可触及血管震颤.双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反

射未引出。

辅助检查：暂缺。

既往病史：既往身体状況差,既往外院诊断为“慢性肾脏病5期肾性贫血肾