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抽样委托单
抽样单编号：抽样日期：年月日抽样地点：现场
工程名称
使用部位
试样（件）编号
第一联检验单位存底
种类名称
牌号/结构/方法
接头形式
标号/等级
规格/尺寸/型号
生产厂/产地/操作者
质量证明书/套筒检验号
套筒尺寸
出厂/成型日期
进场/试配日期
养护条件
代表批量
取样数量
配合比编号
砼（砂浆）配合比
水泥
砂子
石子
水
外加剂
掺合料
采用标准
检验项目
抽样
见证
土工取样位置示意图
单位
单位
抽样人
见证人
证书号
证书号
委托
检验
单位
单位
委托人
收样人
电话
检验编号
委托日期
报告日期
天津市建筑工程质量检测中心监印
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