最新子宫平滑肌瘤诊断及治疗统一标准作业流程.docVIP

子宫平滑肌瘤（）

一、子宫平滑肌瘤标准住院步骤

（一）适用对象。

第一诊疗为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）

行经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）

（二）诊疗依据。

依据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.症状：经量增多、经期延长等；

2.体征：子宫增大；

3.辅助检验：盆腔超声检验（必需时需要行盆腔核磁和/或CT检验）。

（三）诊疗方案选择和依据。

依据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.子宫肌瘤诊疗明确，有子宫切除手术指征

2.无手术和麻醉禁忌证；

3.术前检验齐全；

4.取得患者和家眷同意。

（四）临床路径标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊疗必需符合ICD10：D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码；

2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊疗临床路径步骤实施时，能够进入路径。

（六）术前准备1-3天，必需检验项目。

1.所必需检验项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功效、电解质、血糖、血型、凝血功效；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）宫颈细胞学筛查

（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。

2.依据病情需要而定：血清肿瘤标识物，腹部超声，盆腔CT或MRI检验，肠道、泌尿系造影，心、肺功效测定等。

（七）预防性抗菌药品选择和使用时机。

1.按《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）应用预防性抗菌药品；

（八）手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方法：腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉或全身麻醉；

2.术中用药：麻醉常规用药、止血药品和其它必需用药。

3.输血：视术中情况而定。

4.病理：术后石蜡切片，必需时术中冰冻切片。

（九）术后住院恢复≤8天。

1.必需复查项目：血常规、尿常规；

2.术后用药；依据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡诊疗。

3.预防性抗菌药品：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药品。

（十）出院标准

1.病人通常情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.伤口愈合好。

3.没有需要住院处理并发症和/或合并症。

（十一）有没有变异及原因分析。

1.因试验室检验结果异常需要复查，造成术前住院时间延长。

2.术后出现发烧及出血等并发症需要诊疗和住院观察，造成住院时间延长。

3.其它特殊情况需深入明确诊疗，造成术前住院时间延长。

二、子宫平滑肌瘤临床表单

适用对象：第一诊疗为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25.900）

经腹/经阴道/经腹腔镜下子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤12天

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主

要

诊

疗

工

作

□问询病史、体格检验

□下达医嘱、开出各项检验单

□完成首次病程统计

□完成入院统计

□完成初步诊疗

□开始术前准备

□实施各项试验室检验和影像学检验

□上级医师查房及病程统计

□继续术前准备

□三级医师查房

□术前讨论

□向家眷交待病情和相关手术事项

□签署“手术知情同意书”

□签署“输血知情同意书”

□完成术前准备

□下达手术医嘱，并提交手术通知单

□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结

重

点

医

嘱

长久医嘱：

妇科二级护理常规

饮食

患者既往基础用药

临时医嘱：

血、尿、大便常规

肝肾功效、电解质、血糖、凝血功效、血型、感染性疾病筛查

宫颈细胞学筛查

盆腔超声、胸片、心电图

必需时行血清肿瘤标识物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功效测定

长久医嘱:

□妇科常规护理

□Ⅱ级护理

□饮食

□阴道准备

术前医嘱：

□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹腔镜或经腹或经阴道子宫全/次全切除术

手术野皮肤准备

备血

术前禁食水

阴道准备

肠道准备

抗生素

导尿包

其它特殊医嘱

主

要

护

理

工

作

□按入院步骤做入院介绍

□入院评定

□进行入院健康宣传教育

□讲解阴道准备目标及方法

□术前阴道冲洗、上药

宣传教育、备皮等术前准备

通知患者晚24时后禁食水

宣传教育、备皮等术前准备

通知患者晚24时后禁食水

病情

变异

统计

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

署名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

署名

时间

住院第2-4日（手术当日）