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胆囊切除术完整病历

胆囊切除病例

姓名xxx性别:x年龄x岁科室:外床号:x床住院病历号:xxx手术时间:x年x月x日

麻醉方式:全麻

麻醉医师:xx

术前诊断:结石性胆囊炎胆囊肿大

术后诊断:结石性胆囊炎胆囊肿大

拟施手术:电视腹腔镜胆囊切除术实施手术:电视腹腔镜胆囊切除术手术人员:主刀:钟新才一助:杨武二助:陈鹏三助

手术经过:全麻成功后,取头高脚底,左侧倾斜卧位。常规消毒术野皮肤,铺无菌巾、单孔被。在脐轮上做1.5cm弧形切口,经此切口,气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力13毫米水柱。建立气腹后,拔出气腹针,在该穿刺点(A点）将10mm锥鞘送入腹腔,电视摄像系统检查腹腔内脏器,未见损伤。电视监视下于剑突下2cm(B点),右锁骨中线肋缘下2cm(C点),穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳,电凝钩等手术器械。

探查腹腔,腔内无渗液。肝质地柔软,颜色红润,表面光滑,无结节,(左、右)肝形态大小正常。胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。胆总管清晰,外径约0.5cm,肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰)。大网膜与胆囊（无、有）粘连,分离(容易、困难)。胆囊50X21X18mm大小,颜色（正常,壁不厚、灰白色,壁厚约4mm,充血,水肿（有、无),张力（高、不高)。胆囊三角（清晰、不清晰),分离（容易、困难)。胆囊（颈、管)(有、无）结石嵌顿。

将胆囊（底、体部）向头侧牵引,电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管,胆囊动脉外径约5mm,施钛夹1颗,胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管,胆囊动脉施钛夹2颗,胆囊动脉分支施钛夹1颗,电凝切断胆囊动脉。提起胆囊底距胆囊床0.5cm浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊,胆囊切除过程中渗血5ml。电凝胆囊床,仔细检查胆囊床无渗血,肝、胆总管连续存在,各穿刺孔无出血,放尽腹腔内气体,缝合腹壁各切口,术毕病人清醒后,拔除器官内插管后护送病房。

术毕将胆囊送检,结石交给病人家属手中。

医师签名:xx。