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三甲医院复审外科组评审陪检记录总结

甲医院复审外科组检查情况总结

一、评审的基本情况

评审期间，___名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌

尿外科、重症医学科、手术室、麻醉（范本）科、急诊科、检验科、病理科、设备

科、医务部等___个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、

护士长及各类医务人员___人次；访谈患者及家属___人，呼吸机、监护仪、麻醉

（范本）机等设备___台，消防设施___处。查阅运行及出院病历___份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部

职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了

全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立

了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进

行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室

质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题

进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法

执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉（范本）访视

等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐

患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，

能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医

师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审

的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制

度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与

安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大

手术审批、住院超过___天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职

能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质

量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原

因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也

不够，不能体现医疗质量持续改进。

3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师

查房记录，病程记录简单，重要内容缺失（如对诊断、主要检查或治疗方案无明确

的意见）；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存

在错误；对部分住院超过___天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再

次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不

能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治

疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与

临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急

值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报

告流程追溯不到有关时间和责任人。

5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变

异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉（范本）复苏室未能充

分应用充足的设备。

6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高

风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组

成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。

四、整改建议

1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、

安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实

际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，

建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核

体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。

2、医院需___各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践

中，遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等。