镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表.docx

镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号码

常住地址

户籍地址

工作单位

联系电话

备注

（一）病史情况

症状

性交出血

无有

白带异常

无有

月经情况

周期

持续时间____—____天/周期____—____天

末次月经

年月日

绝经

否是，绝经年龄__________

目前使用避孕

方法

1.未避孕2.避孕套3.避孕药（____年）4.宫内节育器（____年）

5.其他避孕方法____

孕产史

孕____次分娩____次

以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否

既往史

宫颈细胞学结果异常

持续（）月结果：

HPV检查阳性

无有如有，请注明：

CIN

无有如有，请注明：

宫颈癌

无有如有，请注明：

生殖道感染

无有如有，请注明：

其他肿瘤

无有如有，请注明：

家庭肿瘤史

无有如有，请注明：疾病名称____________

患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属

镇卫生院妇女两癌筛查个人登记表

注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。