2020甘肃省医保药品目录中按“三定”管理药品名单.pdf

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附件2

甘肃省医保2020年药品目录中按“三定”管理药品名单

编号药品分类代码药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期管理类别

2021年3月1日

度普利尤限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的“三定”

1X-D11AA-D048-B001-001T注射剂*至2022年12月

单抗中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。管理

31日

X-H01CB-L032-B029-001T缓释2021年3月1日

“三定”

2X-H01CB-L032-B029-002T兰瑞肽注射剂*限肢端肥大症，按说明书用药。至2022年12月

管理

X-H01CB-L032-B029-003T（预充式）31日

119.5元(60mg/粒)

(协议有效期内，谈判

2021年3月1日

口服企业负责向购买盐酸限经HCV基因分型检测确诊为基因1b“三定”

3X-J05AP-K138-E001-001T可洛派韦至2022年12月

常释剂型可洛派韦胶囊的患者型以外的慢性丙型肝炎患者。管理

31日

免费提供同疗程的索

磷布韦片)

2021年3月1日

该用户很懒，什么也没介绍

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