住院患者自理能力评估表.docVIP

XXX妇幼保健院

住院患者生活自理能力评估表（Barthel）

科室：__________床号：_________姓名：_______年龄：________

住院号：__________诊断：____________________入院日期：__________

项目

评估内容

分值

评估日期及得分

月日

月日

月日

月日

洗澡

准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

5

在冼澡过程中需他人帮助

0

修饰

可自己独立完成

5

需他人帮助

0

进食

可独立进食

10

需部分帮助

5

需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管

0

穿衣

可独立完成

10

需部分帮助

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

如厕

可独立完成

10

需部分帮助

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

控制大便

可控制大便

10

偶尔失控，或需要他人提示

5

完全失控

0

控制小便

可控制小便

10

偶尔失控，或需要他人提示

5

完全失控，或留置导尿管

0

上下楼梯

可独立上下楼梯

10

需部分帮助

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

床椅转移

可独立完成

15

需部分帮助

10

需