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附件2
江苏省老中医药专家学术经验继承工作继承人申报表
姓名性别出生年月学历民族
身分证号码
何时毕业于何校何专业
专业技术职务何时受聘行政职务
从事专业从事本专业工作时间
专业特长身体状况
工作单位邮政编码单位电话
家庭住址住宅电话或手机
指导老师姓名身份证号码
个人简历（可另附纸）：
以往在国内外公开发行期刊上发表的论文及成果奖励：
申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成：
签名：
指导老师意见（明确是否同意带该继承人）：
签名：
所在单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等）：
负责人（签章）：（单位盖章）
年月日
市级卫生行政部门部门审核意见：
负责人（签章）：（盖章）
年月日
省中医药局审批意见：
（盖章）
年月日
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