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关于手术操作填写及编码,这篇文章讲透了
01广义手术包括
1、外科手术(通常在手术室完成的),采用麻醉方式和利用手术
刀的外科操作进行分类;
2、内科非手术性诊断和治疗性操作,通常是指对内科诊断性、治
疗性操作的分类,如各种内窥镜的检查和治疗。
3、实验室检查及少量对标本诊断性操作,如各类穿刺。
4、按操作的目的,操作分为两类
(1)诊断性操作:以明确疾病诊断为目的的检查操作
(2)治疗性操作:以治疗疾病为目的的治疗性操作(非手术性)
02主要手术填写及质控1主要手术选择:
①填写手术和操作时,优先填写主要手术或操作。
②填写一般手术和操作时,如果既有手术又有操作,按手术优先
原则。
③仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作
(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。
临床医师:应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,
并对填写内容负责,避免错编漏编。
2手术操作名称书写
手术操作名称:主要有(范围)部位术式入路疾病性质组成。
核心轴心--部位和术式。
影响分类--特殊器械、目的及方法
编码归类--入路、部位范围、以及疾病性质
部位术式入路疾病性质对编码的影响,如下:
以肺的手术为例,具体范围不同编码不同
以腹股沟疝手术为例,手术入路不同的手术编码不同:
以慢性宫颈炎常用治疗方式为例,术式不同,编码也不同:
所以,写好手术名称很重要!
3质控检查:
编码员应核查手术记录,确保所有的手术操作均体现在病案首页.
掌握的原则:
(1)主要手术一般情况下要与主要诊断相对应
(2)治疗性操作原则与主要诊断相对应
(3)诊断性操作不强调与主要诊断的对应关系
(4)根据手术操作字典库录入选项“必选”项来判断是否遗漏
03手术ICD编码相关内容1主导词的转换
1)切开术:切开做主导词的手术包括:引流术、异物取出术、探
查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、脓
肿去除术等。
2)修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、
扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式。是
互相关联的,当用其中某个术式作主导词查不到编码时,可以转换成
这里的其他适当术式交叉使用。
3)分流术、搭桥术、吻合术等可以互相交叉使用。
2内镜检查与治疗
内镜有三种不同的处理方式:
1)单纯的内镜检查:以“内镜”为主导词进行查找,按内镜检查
分类。
2)内镜伴有活组织检查:要以“活组织检查”为主进行分类,内
镜检查必要时可编一个单纯的内镜检查做附加编码。
3)内镜检查伴有治疗:按“切除术或破坏术”。
例如内镜下食管息肉切除术42.33
例如内镜下胆道息肉切除的编码51.64。
3病损切除术
“病损切除术”手术分类中,通常不必指出疾病的性质。
包括各种疾病病损切除,一般是对各种疾病局部病变部位的切除。
4其他术式
1)清创术:清创术有时半缝,合术缝只是清创后的一个步骤,可
以省略编码。
2)修补术:通过手术的对合,使损伤或病变组织自然的或机械的
恢复,其含义包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等,
临床应明确操作的主要内涵,以准确分类。
3)吻合术、分流术、旁路术:三个主导词可以互相参见。
4)融合术:通过固定装置骨移植物或其他方法,使关节在功能位
完全骨性愈合。
5)置换术:放入或放置生物或人工材料,取代人体某一部位的部
分或全部。
6)间置术:是在管腔的中间置放另一段管腔,间置术的目的主要
是切除病灶重建管腔。
7)建造术和重建术:建造术是从无到有,重建术是有但功能或形
态不完善。
8)注射、输注:注射包括皮下、肌内和静脉内。而输注主要是指
动、静脉操作,也有对管腔内的操作。比如1:Z51.1
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