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规章制度自查整改报告

【篇一：医疗核心制度自查报告及整改措施】

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，

为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完

善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展

医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与

医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；

有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多

科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病

例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会

诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由

医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程

序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完

好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情

况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的

病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对

自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已