结核医疗费公费负担申请书.pdfVIP

第33号様式(第17条関係)

結核医療費公費負担申請書

年月日

(あて先)長崎市長申請者（※）の氏名

申請者（※）の住所

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(第37条・第37条の2)

の規定により、医療費公費負担を申請します。申請者（※）の個人番号

患者との関係電話()―

フリガナ

性別男・女生年月日年月日(歳)

患者氏名

住所〒個人番号

健保(本人・家族)国保(一般・退職本人・退職家族)生保(受給中・申請中)労災その他()

被保険者の別

後期高齢者医療制度の受給無・有(年月から)

注)写真は治療開始前、前回申請時、今回の3種類を添付してください。肺外結

添付写真の枚数X線枚、CT枚、その他()

核の場合はその根拠となる画像を必ず添付してください。

診断書(入院・入院外)

診断名肺結核結核性胸膜炎粟粒結核脊椎結核他の骨・関節結核()その他()

なし塵肺HIV糖尿病肝障害高血圧アルコール依存症腎透析脳血管障害

合併症名

悪性腫瘍()消化器術後()その他()

1初回治療抗結核薬()剤使用

治1肺結核2結核性膿胸3骨・関節結核()

療2初回治療の継続化INHRFPRBTPZASMEBLVFXKMTHEVMPASCSDLM外4泌尿器結核5その他()

内3再治療学科

容4再治療の継続療その他()的方法等

等法療

5潜在性結核の治療副腎皮質ホルモン剤()法手術(予定)日：年月日

手術の為の入院(収容)：日間

骨関節結核の装具療法