第一季度护理不良事件.ppt

案例分析9产妇华某，30岁，二胎一产，妊娠38+1周，临产，左枕前。于3月1日15点35分入院，予以胎心监护，胎心136次/分，宫缩持续20秒间隔4-5分钟，阴道检查宫口开2㎝，先露-3，医生接诊后再次行阴道检查宫口开2㎝，先露-3，入院后测量生命体征，完善相关入院检查后遵医嘱由产房助产士推产妇去急诊B超室行B超检查。于16:10接到该助产士，产妇宫口开全即将分娩，告知医生立即推车前往B超室，医生和病房护士随后到达。在常规消毒和充分完善的准备下，产妇于16:20顺娩一男活婴，评10分，重2750g,产时顺利，在胎盘娩出后回产房进一步处理，在产房观察2h产妇及婴儿无异常送回病房休息。产妇住院期间无异常，现已康复出院。原因分析1.经验不足，对产程进展评估不准确。2.护士不能盲目执行医嘱，一定要审核评估医嘱的可行性、安全性、准确性。3.转运病人时，一定要做好病人的全面评估，并做好充足的应对措施及准备。4.急诊检查时，护士一定要先联系辅助检查科室，做好检查准备，即到即查。改进措施1.对事情发生经过进行评估了解、分析，查找存在问题的重要环节，吸取经验教训。2.召开科室护士会议，反馈存在问题，共享经验教训。3.加强护理人员在急诊检查、转运病人及医嘱执行等重点环节的护理安全及护理规范的学习培训。4.加强对护理人员的专科知识技能的学习培训。案例分析10患者严某，女，26岁。于03月09日下午15：00发现治疗车上有一袋水未挂。患者已输完液拔针外出，通知患者来院继续输液。分析原因1.护士工作责任心不强。2.未严格执行核心制度。3.护理组长监督不到位。改进措施针对个人提出批评改正，列入考核。晨会再次宣教按时巡视病房，交接班的重要性。严格执行核心制度并落实。护理组长加强监督。案例分析11产妇于15:00产后回室。病室护士忙于产妇术后护理治疗，于15:40电联产房。因病房测试无法接通而后联系产房两个护士个人后，一人无人接听，另一人已在忙为由没空送婴儿。直至16:35婴儿才被送回房间。之后家属发现婴儿左眼有胎记样的红斑，并认为是医务人员损伤导致。护士立即请本科医生、儿科医生及皮肤科医生检查，告知可能是血管瘤，家属拒绝接受。20:00时夜班发现患者输液管道滑脱，流出药液和血液，反思过程，交班时没有把接头每个检查一遍。分析原因1.病区责任护士工作忙碌，没有责任感，缺乏整体团结协作意识，固话不通，未联系到产房人员，未再积极应对处理。2.中班接剖宫产的助产士无责任感，以中班下班为由，又未严格交接并落实好。3.产房白班助产士，未严格落实交接班制度，对婴儿视而不见，导致婴儿迟迟无人送回病房。4.产房常白班助产士，一直忙于开出生证，接到护士催促，也未积极协调、汇报、处理。5.接诊剖宫产手术回室时，当班护士检查输液管路，小夜班护士未严格检查，导致管路滑脱出血。改进措施明确各班职责，加强学习培训，增强安全意识，落实核心制度。针对科室近况，予加强考核，具体由妇产科质控小组讨论决定。分析不良事件发生原因，简化、优化工作流程。加强监督检查。案例分析12早晨给患者输液，查对患者的床头牌、巡回卡、腕带后准备输液时邻床的患者询问口服药的用法、剂量。给予解释后，准备再次输液时未核对床号、姓名、腕带，进针时核对患者信息时发现错误，及时更换下来，向患者做了解释，患者表示理解。原因分析1.三查七对制度执行不到位，粗心大意。2.护士工作责任心不强，未重视每一个核对环节。改进措施1.组织大家学习查对制度，尤其做好反向核对，腕带信息等核对。2.向大家再次说明核对的重要性，工作的每一个环节都要做好核对。3.督促大家加强工作责任心，时刻提醒核对环节。4.科室加强对三查七对落实情况的检查。案例分析1310床新病人，入院后医生开具该患者查血流变，因血流变需抽2管血，但是一次只能打出一个条形码，在补打第2管血的条形码时，误点了21床章某的化验项目，未仔细核对患者信息，打出条形码后就把该条形码当成10床王某的血流变条形码贴好。之后把该管和10床要抽的其他血放在一起。大夜班护士在抽血时未仔细核对床号、姓名，也将贴着“21床章某某”的血管当成10床王某的，并且给10床抽了该管血，送化验室后，化验人员发现10床的血流变条形码，其中有一管是21床章某的。化验室将这一事告知病房。原因分析1.办公室在打印抽血管条形码时未核对患者信息。2.办公班在贴条形码时，未再次执行三查七对。3.小夜班护士在登记采血管时核对不认真。4.大夜班在抽血时未认真执行核对，三查七对落实不到位。5.大家对核对工作不够重视，存在“想当然”的心态。6.可