多模式联合2017728课件.pptVIP

;围绕手术四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，产生神经支配区域暂时的感觉和运动功能缺失。;ASAII~IV级病人接受四肢、下腹部手术量的增加

门诊手术比例增加，加快临床周转的需要

对机体病理生理影响小

可降低医疗费用

便于有效的术后镇痛，无需特殊检测;1.外周敏感化

受损组织中释放炎性因子可增加痛觉感受器的敏感性、诱发神经源性水肿和组织的痛敏状态，即外周敏感化。外周敏感化降低传入神经末梢的痛阈，直接导致了围术期的痛觉高敏状态

2.中枢敏感化

外周伤害性刺激引起脊髓神经元兴奋性改变，表现为伤害感受区范围扩大，阈上刺激作用时间延长，刺激阈值降低等

在损伤后对正常无害性刺激反应増加——异常性疼痛

不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强——原发性痛觉过敏；对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应——继发性痛觉过敏;3.超前镇痛

指伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛。

目前超前镇痛的主要措施

*区域阻滞，手术切割前局麻或神经阻滞或按管内注人阿片类药，以阻止伤害性刺激的传入。

*预先应用N-甲基-D天门冬氨酸拮抗剂，通过阻碍前列腺素的合成。

*预先应用中枢抑制药如阿片类药物，以降低中枢兴奋性

*预先使用非特异性受体拮抗剂氯胺酮，以阻止中枢敏感化的形成。;

;多模式镇痛新理念

多模式镇痛更有效安全

多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物

多模式镇痛中之区域镇痛技术

区域阻滞镇痛技术是多模式镇痛的基石

;国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：

“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。;术后镇痛的目的;围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）

采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段

多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞

主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…;目的

减少阿片类药物的用量，减少其副作用

提出

1990年Dahl等医生在结直肠手术中

硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs

镇痛效果改善，病人康复加速

此后，多模式镇痛得到发展;现代多模式镇痛的基石是“区域性阻滞技术”

PCEA

术中采用局部浸润（使用Loc.）

术后伤口使用局部麻醉药持续输注

静脉小剂量利多卡因持续输注

结合多种药物

NSAIDs，COX-2inhibitors

其它药物

对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers;;;药物联合镇痛的理论基础;;;;;多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物;

人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；

全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；

NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。

;;;Anesthesiology2005;102:1249-60;;Anesthesiology2005;102:1249-60;;;;多模式镇痛中之区域镇痛技术

区域阻滞技术是多模式镇痛的基石;Meta分析资料

共计收集165项研究，20,000病例

三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA;Meta分析资料

共计收集165项临床研究，20,000病例

涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术

结论

术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物

效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物;

?11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外镇痛24h

? 硬膜外镇痛组

-术后心肌梗死（PMI）更少

-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少

? PMI总体发生率=6.3%,总体死亡率3.3%,

组间死亡率无差异

高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”;结论