护理不良事件分析讨论会.ppt

护理不良事件的发生原因：1.责任心不强，对病人关爱不够。2.护理人员理论知识和操作技能欠缺。3.违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4.医患沟通、护患沟通不到位。5.其他因素。第28页,共32页，2024年2月25日，星期天海恩法则：海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。第29页,共32页，2024年2月25日，星期天根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。第30页,共32页，2024年2月25日，星期天护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!第31页,共32页，2024年2月25日，星期天*感谢大家观看第32页,共32页，2024年2月25日，星期天关于护理不良事件分析讨论会护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天事件1：护士上午给患者做过皮试后，直至中班仍未给其输液，家属到护士站询问护士，护士反过来责怪家属未提醒，患者家属投诉至院部。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1.护士沟通、责任意识差；2.工作流程不合理；3.护士巡视不到位。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天事件2：中班清创室有患者需清创，护士到二楼清创室开门，一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血，家人呼叫护士，护士由于去二楼未及时到位，家属随即打骂护士。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1.患儿家属监护不到位（已发生一次）；2.值班制度执行不到位。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天事件3：22:00左右，患者反锁病房门，一患者精神病发作殴打同病室患者，护士打开病房门进行制止也被打。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1.医生明知患者有精神病室仍将其收治住院，且未留陪客；2.病房门反锁，不能及时进入制止。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天事件4：护士错将36床0.9%NS250ml+西咪替丁0.8一组液体给30床输注。第9页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1.护士未做好三查七对及身份识别制度。2.护士未执行操作流程及核对巡视卡。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天事件5：产妇入分娩室待产，羊水浑浊，告知医生（医生上门诊）医生未作特殊处理。后胎儿心率减慢，助产士自行给与助产分娩，未告知医生，医生不满。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：助产士风险意识不足，过于乐观看待问题。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天事件6：新生儿出身信息上报中把新生儿性别填写错误，一月后家人上户口时发现，无法申报户口，后通过多方协调才予以解决。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因:上报人员填写不仔细、未核对。第14页,共32页，2024年2月25日，星期天事件7：护士执行静脉抽血选错试管，糖化血红蛋白应该用血常规试管，选用生化试管。病人家属送至检验科，检验人员直接告知家属并让其带回血标本，家属不满意。事件8：护士错把血常规试管当成血凝试管，重新抽血，增加病人痛苦。事件9：护士抽血凝，血液过量，检验科无法使用，重新抽血，增加病人痛苦。第15页,共32页，2024年2月25日，星期天原因分析：1.护士业务不熟悉。2.检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天事件10：患者女性，70岁，脑梗死入院。下床到坐便椅上厕所，家人协助未扶稳致其跌倒，造成头部血肿。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天原因分