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病历书写规范示例
(2023年夏收版)
审阅：刘青光杨岚彭蓉
编写陈进才郭辉李新举李旭东李雪兰者：
刘昌吕晶
乔晋乔文任洁
孙忠民王怀宇王月玲仵正项和立
谢立怡许锁春杨亦红张葳张晓智
秘朱柏书：仵正
病案管理委员会编写
2010年6月18日
有关示例编写的几点阐明
号文献印发《病历书写基本规范(试行)》。
2.这套病历书写规范示例合用于我院现行HIS系统。伴随HIS系统的不停改善，
书写规范示例会不停修正。
3.这套病历书写规范示例仅提供有关病历书写格式的示例，不波及详细学术问
题。示例中提到的与疾病诊治有关的学术内容均针对模拟的患者详细病情，
不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿的根据。
4.书写规范示例在编写过程中已经尽量注意到每一种细节，不过肯定不能涵盖
所有的问题，在使用过程中碰到详细的问题请发email给彭蓉主任，地址是。
目录
1.入院记录及初次病程……………1
1.1.内科入院记录及初次病程…………………3
1.2.外科入院记录及初次病程…………………6
1.3.产科入院记录及初次病程…………………9
1.4.多次入院记录及初次病程…………………12
16
1.6.24小时内入院死亡记录………………
18
2.平常病程记录…………………19
2.3.有创诊断病程记录………24
2.4.疑难病例讨论记录…………25
3.阶段性病程记录………………29
3.1.交接班记录………………30
3.2.转出转入记录……………32
3.3.阶段小结…………………34
4.围手术期病程记录……………35
4.1.术前讨论记录………………36
4.2.术前小结…………………38
4.3.急诊术前小结……………39
4.4.手术记录…………………40
5.出院有关记录…………………43
5.2.出院小结…………………44
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