护理工作核心制度.ppt

专科护理记录---产科3，产后护理记录要求（1）自然分娩产妇后护理记录：A：血压、脉搏，产后2小时内每半小时1次，从产房到评定记录1次遵医嘱执行。B：子宫收缩养状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察刻：产后2小时内每半小时记录1次；产后3~6小时内每小时观察记录1次；产后7~12小时内每2~3小时观察记录1次。C、产后4~6小时需观察记录第一次自解小便情况。第95页,共104页，2024年2月25日，星期天专科护理记录---产科（2）剖宫产产妇术后护理记录：A、血压、脉搏，术后6小时内每1小时监测记录（或心电监护6小时）或遵医嘱执行。B、子宫收缩养状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后6小时内每1小时观察记录1次；术后7~12小时内每2~3小时观察记录1次；以后每班观察记录1次至肛门排气。第96页,共104页，2024年2月25日，星期天专科护理记录---产科C、拔去导尿管后需要观察记录第1次自解小便情况。D、母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。E、有特殊病情变化随时记录。4、“病情观察、护理措施与效果”记录要突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。第97页,共104页，2024年2月25日，星期天患者入、出院护理评估单患者入、出院护理评估单患者入、出院护理单是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录第98页,共104页，2024年2月25日，星期天患者入、出院护理评估单书写要求入院、出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评估及出院指导在医嘱开立后进行。2，入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。第99页,共104页，2024年2月25日，星期天患者入、出院护理评估单3，有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等；在特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。4，视力、听力有障碍者应具体描述。第100页,共104页，2024年2月25日，星期天患者入、出院护理评估单5，睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损压疮时，应注明部位及程度等。第101页,共104页，2024年2月25日，星期天补充说明1，存放在住院在病历内的护理文书：体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单手术安全核查记录2，不存放在住院大病历的护理文书：护理交班报告（保存1年）医嘱执行单（输液卡）保存1年入、出院评估单（保存1年）第102页,共104页，2024年2月25日，星期天我院护理文件书写中存在几个的问题

1，签名字迹潦草，有代签名现象。2，楣栏填写不完整。3，三测绘制不规范。（点过大/小，线不直）4，书写涂改现象较多，重抄多。5，医嘱未能及时处理、核对签名（如抽血）。6，护理记录未体现中医护理特色。第103页,共104页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第104页,共104页，2024年2月25日，星期天********2、内容：包括孩子姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码、等。护理文件书写的基本要求基本要求由注册护士书写，实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求除外）第63页,共104页，2024年2月25日，星期天基本要求一，书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。二，按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。三，使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。