普外科病历书写.ppt

********************************************关于普外科病历书写一、你是否认识病历的真正含义？病：疾病，病痛历：《说文》“历，过也。”单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。正式概念：病历（Casefile,Casehistory）：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历（Out-patientclinicaloremergencycase)和住院病历(Casehistory)。第2页,共27页，2024年2月25日，星期天二、为什么要书写病历？1．基本定义：病历书写（Medicalrecord）：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第3页,共27页，2024年2月25日，星期天2．病历书写的重要性临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资料。法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法律依据。病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！第4页,共27页，2024年2月25日，星期天3．病历书写对我们的意义临床实践基本功中的基本功。临床生涯的起点。是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强化医学知识重要而又有效的途径。学习与患者有效沟通，增强医疗法律意识的间接材料。小病历有大学问！第5页,共27页，2024年2月25日，星期天三、病历书写的总体要求：

——“十字三性”“十字”：客观、真实、准确、及时、完整“三性”：真实性系统性完整性北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！第6页,共27页，2024年2月25日，星期天四、普外科病历特点：专业性强，以西医外科内容为主。重点突出，强调临床诊疗的针对性。阶段性与系统性相结合。多种操作技能的实时体现。涉及中医诊疗内容时，三期辨证与病证结合的特色十分鲜明。第7页,共27页，2024年2月25日，星期天五、住院病历全攻略破解引言：就格式本身而言，住院病历中的各种记录与中、西医诊断学内容密切相关，时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅助检查四个基本书写过程。其中，各系统体格检查严格遵循“视、触、叩、听”四诊程序，不可遗漏。第8页,共27页，2024年2月25日，星期天1．入院记录（Residentadmitnote,RAN）概念：是完整住院病历即大病历的简要形式。要求：重点突出，简明扼要，由住院医师在患者入院24小时内完成。标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。结构：一般情况（Generaldata）共11项主诉（Chiefcomplaints）现病史（Historyofpresentillness）既往史（Pasthistory）过敏史（Allergichistory）个人史（Personalhistory）婚育或月经婚育史家族史（Familyhistory）体格检查（Physicalexamination）专科情况（Specializedexamination）辅助检查（Auxiliaryexamination）初步诊断（Preliminarydiagnosis）病史及症状体征第9页,共27页，2024年2月25日，星期天一般情况：

病人最基本的信息，对诊断有参考意义。可参照“病案首页”填写。姓名：实名制性别：出生地：年龄：不可用“儿”或“成”代替入院时间：可参照体温单，格式如下:民族：