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附件C
报告编号：
压力管道定期检验报告
使用单位：
设备名称：
设备品种：
使用登记证号：
压力管道代码：
检验类别：〔年度检验、全面检验、合于使用评价〕
检验日期：
〔印制自行年度检查单位或者检验机构、评价机构名称〕
公用管道年度检查报告目录
报告编号：
序号
检验工程
页码
附页、附图
公用管道年度检查结论报告
资料审查报告
宏观检查报告
防腐〔保温〕层检查报告
电性能测试报告
阴极保护系统测试报告
壁厚测定报告
介质腐蚀性调查报告
平安保护装置检验报告
公用管道年度检查结论报告
报告编号：
使用单位
单位地址
平安管理人员
联系
邮政编码
压力管道代码
管道名称
使用登记证编号
投用日期
性能参数
管道长度
km
管道规格
设计压力
MPa
设计温度
℃
设计介质
管道材质
操作压力
MPa
操作温度
℃
主要依据
《压力管道定期检验规那么—公用管道》
问题
与
处理
意见
[注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见〔必要时附图或者附页〕，不印制]
检查结论
□允许使用
□进行全面检查
许用参数
压力：MPa
温度：℃
介质：
其他：
检查：日期：
检验机构核准证号：
〔检验机构检验专用章〕
年月日
审批：日期：
共页第页
〔注如果年度检查由使用单位自行进行，那么本表右下栏“检验机构核准证号”删除，将“检验机构检验专用章”改为使用单位的“检查专用章”或者公章。本注不印制〕
公用管道年度检查报告附页
报告编号：
序号
检查工程及其内容
检查结果
备注
1资料审查
〔1〕平安管理资料
使用登记证
平安管理规章制度与平安操作规程
作业人员上岗持证情况
〔2〕技术档案资料
定期检验报告
设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料
〔3〕运行状况资料
日常运行维护记录
隐患排查治理记录
改造、维修资料
故障与事故记录
2宏观检查
〔1〕地面泄露情况
〔2〕位置与走向
管道位置
管道埋深
管道走向
地面标志
管道沿线地表环境
跨越管段
穿越管段
凝水缸
阀门、法兰、补偿节等管道元件
其他
3防腐〔保温〕层
4
电性能测试
〔1〕电绝缘装置
〔2〕电连续性能
共页第页
报告编号：
序号
检查工程及其内容
检查结果
备注
5阴极保护系统测试
保护电位
牺牲阳极输出电流、开路电位
管内电流
辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻
阴极保护运行状况
保护率
运行率
排流效果
阴极保护系统设备和排流设施
6壁厚测定
7介质腐蚀性调查
8平安保护装置检验
说明：
检查：日期：
日期：
共页第页
〔注：没有或者未进行的检查工程在检查结果栏打“—”；无问题或者合格的检查工程在检查结果栏打“√”；有问题或者不合格的检查工程在检查结果栏打“×”，并且在备注栏中说明。〕
公用管道全面检查报告目录
报告编号：
序号
检验工程
页码
附页、附图
1
公用管道全面检查结论报告
2
资料审查报告
3
宏观检查报告
4
敷设环境调查报告
5
防腐〔保温〕层状况不开挖检测报告
6
阴极保护有效性测试报告
7
开挖直接检验报告
8
穿、跨越检查报告
9
无损检测报告
10
材料理化检验报告
11
风险评估报告
12
风险再评估报告
公用管道全面检验结论报告(1)
报告编号：
使用单位
单位地址
平安管理人员
联系
邮政编码
压力管道代码
管道名称
使用登记证编号
投用日期
性能参数
管道长度
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