中医内科学黄疸.docx

【概述】

第一节黄疸

一、定义：黄疸是指外感湿热疫毒，内伤饮食、劳倦或病后，导致湿热困阻脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，或血败不华于色，引发目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症。其中目睛黄染是本病的重要特征。

二、沿革：（1）《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载；

《金匮要略》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行探讨。其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。

程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。

清·沈金鳌《沈氏尊生书》对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。三、与现代医学的关系

本证可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。如临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等。凡出现黄疸者，均可参照本篇辨证施治。

【病因病机】一、病因

1、外感湿热疫毒；

2、内伤饮食、劳倦：（1）过食酒肉甘肥或饮食不洁

（2）饮食饥饱、生冷或劳倦后伤脾

3、病后继发（胁痛，积聚或其他疾病后）。二、病机

1、基本病机：湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；

2、病理因素：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、血瘀；（关键是湿邪为患）

3、病位：脾胃肝胆；

4、病理表现：（1）湿热（阳黄/急黄）

（2）寒湿（阴黄）

5、病理演变：①湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，发为急黄；

②阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；

③阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。

【诊查要点】

1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

【辨证论治】一、辩证要点

黄疸的辨证，应以阴阳为纲（1、辨阳黄与阴黄；2辨阳黄之湿热轻重。）。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热和疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。

二、治疗原则：化湿邪，利小便。三、证治分类

（一）阳黄1.热重于湿证

主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。

湿重于热证

主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘。

胆腑郁热证

主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。

常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草。

疫毒炽盛证（急黄）

主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：《千金》犀角散加减。

常用药：犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓。

（二）阴黄

1、寒湿阻遏证

主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。

常用药：茵陈、附子、白术、干姜、茯苓、泽泻、猪苓。

2.脾虚湿滞证

主症：面目肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。治法：健脾养血，利湿退黄。

代表方：黄芪建中汤加减。

常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓。

（三）黄疸后期1.湿热留恋证

主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，舌苔腻，脉濡数。治法：利湿清热，以除余邪。

代表方：茵陈四苓散加减

常用药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、猪苓、泽泻、白术、苏梗、陈皮。

肝脾不调证

症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠佳，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽。

气滞血瘀证

症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

常用药：柴胡、枳壳