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餐饮商户油烟管道清洗验收单

验收时间：年月日编号：

店铺名称

店铺号

店铺清洗负责人

联系电话

清洗单位名称

联系电话

清洗单位地址

清洗单位负责人

联系电话

清洗时间

年月日时分至年月日时分

验收内容

清洗项目

数量

面积（M2)

油烟现状

是否合格

其他

备注

烟罩

排烟道

排烟风机

排烟出风口

防火阀

净化器

过油箅子

物管部意见

清洗期限：按时完成□未按时完成□

清洗项目：按时完成□未按时完成□

清洗质量：满意□不满意□

服务态度：满意□不满意□

人员素质：满意□不满意□

验收结果：合格□不合格□

验收人（签字）：

年月日

清洗单位意见

同意

清洗单位（盖章）：负责人（签字）：

年月日

说明

“验收内容”中“是否合格”一栏，由物管部代表填写，其他由清洗单位填写；“物业部意见”各“□”中，用“√”表示。此表一式两份，签字后，双方各执一份。