ESD操作规程模板瑞医2019.1.docxVIP

瑞安市人民医院

规范编号

标准操作规程

版本

2019-1-A

ESD术标准操作规程

制定单位

内窥镜中心

页码

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为了确保临床项目检查/治疗的准确性，根据相关资料，制订ESD（内镜下粘膜剥离术）的标准操作规程。

一适应症：

1.早期食管癌及癌前病变适应证

相关术语定义早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期;病变浸润黏膜肌层，为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3层、中1/3层和深1/3层，相应分期为SM1、SM2和SM3。

食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。

（1）15mm的食管高级别上皮内瘤变。

（2）早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。

（3）伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。

（4）姑息性治疗：①侵犯深度超过SM1;②低分化食管癌;③心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④对拒绝手术者须结合术后放疗。

2.早期胃癌及癌前病变适应证

相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型(0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。

不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。

肿瘤直径≤30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。

肿瘤直径≤30mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。

肿瘤直径≤20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。

20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。

EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。

高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

3.早期结直肠癌及癌前病变适应证

相关术语定义早期结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。

结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等;结直肠黏膜的腺管开口分为5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病变或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc型大肠癌;Ⅲl型，管状腺瘤;Ⅳ型，绒毛状腺瘤;Ⅴ型，癌。

无法通过EMR实现整块切除的20mm腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。

抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。

10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。

反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。

二禁忌症：

患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。

三操作规程：

核对受试者姓名、性别、年龄、床号、住院号或门诊号，告知受试者ESD的大致过程，以及可能出现的不良反应，并确认受试者对该检查知情并已签署ESD术知情同意书，操作者及操作助手填写手术室外操作安全核查表相关项目。

确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。

标记确定病变范围后，距病灶边缘约3~5mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。

黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。

黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。

在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵