护理文件书写规范.ppt

**⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。护理记录单第63页,共70页，2024年2月25日，星期天护理记录中的常见问题①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。第64页,共70页，2024年2月25日，星期天护理记录中的常见问题④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。第65页,共70页，2024年2月25日，星期天护理文件中的法律责任问题①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。第66页,共70页，2024年2月25日，星期天⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。⑶医、护记录互为补充、保持统一。⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。护理记录书写要点：第67页,共70页，2024年2月25日，星期天⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。护理记录书写要点：第68页,共70页，2024年2月25日，星期天护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！没有被记录即没有发生！提高书写质量，规避法律风险第69页,共70页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第70页,共70页，2024年2月25日，星期天****从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。是护理临床实践的原始记录文件。********第1次手术后第4天，行第2次手术******如每日1次14:00常规测量体温正常，14:40畏寒、寒战测体温38.2℃，怎么绘制体温？绘制在18:00上，护理记录中如实记录。如果18:00体温高于38.2℃，则将体温图上绘制的体温修改为18:00所测量温度。如果18:00体温低于38.2℃，则保留体温图上绘制的体温，在护理记录中记录18:00所测量温度。********当跌倒/坠床评估总分≥1分时，使用《预防跌倒/坠床护理记录单》。患者Braden评分≤16分或有压疮时，使用《压疮护理记录单》。******★24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”。**********