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1例急性脑梗死患者静脉溶栓

个案护理

汇报人：xxx

2024-04-19

目录

contents

患者基本信息与病情介绍

静脉溶栓前准备工作

静脉溶栓过程观察与记录

溶栓后护理措施实施

效果评价及出院指导

患者基本信息与病情介绍

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姓名

（为保护隐私，此处略去）

年龄

56岁

身高

172cm

性别

男

职业

退休职工

体重

75kg

既往病史

高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；糖尿病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制一般。

临床表现

突发左侧肢体无力、言语不清，症状持续不缓解，伴头痛、恶心。

患者老年男性，有高血压、糖尿病病史，突发神经系统局灶性缺损症状，结合头颅CT检查排除脑出血，考虑急性脑梗死可能性大。

急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

诊断依据

诊断结果

治疗方案

静脉溶栓治疗，同时给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压血糖等对症治疗。

选择依据

患者发病时间窗内（发病4.5小时内），无明显溶栓禁忌症，且家属同意溶栓治疗。静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死最有效的方法之一，能够尽快恢复缺血半暗带区域的血液供应，减少神经细胞损伤，改善患者预后。

静脉溶栓前准备工作

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确认患者是否符合静脉溶栓治疗的适应症标准，如急性脑梗死发作时间窗内、无明显出血倾向等。

适应症评估

详细询问患者病史、用药史及过敏史，排除静脉溶栓治疗的禁忌症，如近期手术、颅内出血、严重高血压等。

禁忌症筛查

签署知情同意书并解释风险

知情同意书签署

向患者及家属详细解释静脉溶栓治疗的目的、方法、可能的风险及并发症，确保患者及家属充分理解并签署知情同意书。

风险告知

特别强调静脉溶栓治疗可能导致的出血风险、过敏反应等，使患者及家属做好心理准备并配合治疗。

根据医嘱准备溶栓药物，如阿替普酶（rt-PA）等，并核对药物剂量、浓度及给药方式。

准备好心电监护仪、氧气装置、吸引器、溶栓专用输液器及注射器等设备器材，确保处于良好备用状态。

设备器材准备

溶栓药物准备

静脉通道建立

选择患者健侧肢体粗直、弹性好的血管进行穿刺，建立静脉通道，确保溶栓药物顺利输入。

静脉通道维护

加强静脉通道的巡视和维护，避免输液渗漏、堵塞等问题的发生，确保溶栓治疗顺利进行。

静脉溶栓过程观察与记录

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心率、心律

密切监测患者心率和心律，注意有无心律失常现象。

呼吸

观察患者呼吸频率、节律和深浅度，保持呼吸道通畅。

血压

定时测量患者血压，注意溶栓前后血压变化，避免血压过高或过低。

体温

监测患者体温，注意有无发热现象，及时采取降温措施。

评估患者意识状态，注意有无昏迷、嗜睡等现象。

意识状态

观察患者言语是否清晰、流畅，有无失语现象。

言语功能

评估患者肢体肌力、肌张力及活动情况，注意有无偏瘫、肢体无力等现象。

肢体活动

检查患者感觉系统，注意有无感觉异常、麻木等现象。

感觉功能

药物名称

详细记录使用的溶栓药物名称。

使用剂量

准确记录药物使用剂量，确保用药安全。

用药时间

记录药物使用时间，包括开始用药和结束用药时间。

用药途径

记录药物使用途径，如静脉注射等。

溶栓后护理措施实施

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溶栓后24小时内绝对卧床休息，避免头部剧烈运动，防止出血发生。

定时翻身，避免长时间保持同一卧位姿势，防止压疮发生。

保持病房安静，减少探视，保证患者充足的休息和睡眠时间。

溶栓24小时后，根据患者病情和医生指导，逐步增加活动量。

给予低盐、低脂、易消化饮食，避免油腻、辛辣、刺激性食物。

多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和纤维素，保持大便通畅。

适量增加蛋白质摄入，如鱼、瘦肉、豆类等，促进身体恢复。

鼓励患者多饮水，降低血液粘稠度，预防血栓形成。

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密切观察患者情绪变化，及时给予安慰和鼓励。

向患者及家属解释溶栓治疗的重要性和注意事项，消除其顾虑和紧张情绪。

鼓励患者表达内心感受，倾听其诉求，给予心理支持和疏导。

介绍成功康复案例，增强患者战胜疾病的信心和勇气。

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根据患者病情和身体状况，制定个性化的康复锻炼计划。

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早期进行被动运动，如按摩、针灸等，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

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逐步过渡到主动运动，如床上翻身、坐起、站立等，提高肢体活动能力。

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鼓励患者进行日常生活技能训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高生活自理能力。

效果评价及出院指导

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影像学检查

通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察患者脑梗死病灶的变化情况。

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神经功能缺损评分

通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，评价患者神经功能缺损程度，对比治疗前后的变化。

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日常生活能力评估

采用Barthel指数评估患者的日常生活能力，观察患者治疗后生活自理能力的恢复情况。

告知患者及家属出院后需继续服用的药物