义务教育阶段家庭经济困难学生认定申请表1.pdfVIP

义务教育阶段家庭经济困难学生认定申请表义务教育阶段家庭经济困难学生认定申请表

（2019-2020学年）

学校：年级：班级：

基姓名性别出生年月籍贯

本

情身份证号家庭

况是否寄宿□是□否

码人口

家庭详细通讯地址省市县乡镇村

通讯

信息邮政编码家长（或监护人）手机号码

与学生年收入

姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况

关系（元）

家

庭

成

员

情

况

建档立卡贫困户家庭学生：□是□否最低生活保障家庭学生：□是□否；

特殊

群体特困供养学生：□是□否孤残学生：□是□否烈士子女：是否

类型家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否

家庭人均年收入元。

影响

家庭家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

经济

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

状况

有关家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

信息

其他情况：。

承诺内容：

个学生本人

人

承(或监护人)

诺签字

收款人姓名：收款人与学生关系：收款人与学生关系：

收款人身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

农商行社会保障卡账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

收款人电话：□□□□□□□□□□□

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、年级、班级根据实际情况填写。学校、年级、班级根据实际情况填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。

4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。

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（2019-2020学年）

学校：年级：班级：

基姓名