医疗质量检查标准.pdfVIP

分）

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

1.1核心制度知抽查住院部病区的主任、主治医师、住院医师各1人，对核心制度的掌握情况。每人至少考核2项。核

晓情况（20分）心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

抽查急诊、门诊各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，

1.2首诊负责制概念不清、掌握不全每人扣1分；抽查外科、内科各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转

（10分）科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）

扣2分。

医疗质量和

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左

医疗安全的

1.3查房制度（10右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记

核心制度，

分）录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查

做到人人知

房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

晓，落实到

抽查外科、内科2个病区疑难病例讨论本，检查2015年1、2、3月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难

位。（100

1.4查房制度（10病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；

分）

分）根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、

讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：

1.5危重患者抢无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救

救制度（10分）药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对心肺复苏掌握情况，不掌握或掌握不全

的，每例扣2分。

抽查外科、内科系统2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，

（10每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣

分）1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于

简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

抽查外科病房2级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；

1.7术前讨论制

术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计

度（10分）

不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。

抽查2015年1季度死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;抽查住院病区2个病

1.8死