心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用.ppt

非甾体类镇痛药NSAIDs通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。COX2：位于炎症组织中。NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天非甾体类镇痛药的药理学特性药物半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药剂量酮咯酸2.4-8.6h肾无出血，消化道和肾副作用15－30mgivq6h年龄>65岁或体重>50kg或肾衰减量，避免用药>5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mgpoq4-6h对乙基氨基酚2h结合325-650mgpoq4-6h避免>4g/天第32页,共53页，2024年2月25日，星期天推荐某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮咯酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐)第33页,共53页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛药物选择原则根据不同疾患的镇静镇痛特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气、心脏手术后、肝肾功能不全、中枢神经损害、创伤等)。根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将其分为超短效(异丙酚作用时间?5分钟)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用时间?15分钟)和长效(安定、吗啡、派替啶，作用时间?30分钟)。长期机械通气病人镇静镇痛，要注意药物的蓄积作用(基础疾病或正压通气造成体液分布异常；老龄、肝肾功能改变等)第34页,共53页，2024年2月25日，星期天实施镇静的注意事项有明显疼痛症状者，镇静常需同时应用有效镇痛药（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。镇静镇痛药都有一定的呼吸循环抑制作用，因此对未建立人工气道者要慎用。出现血压下降，注意是否有效循环量不足。给药剂量“个体化”，从小剂量开始使用，对年老体弱着、循环不稳定者、呼吸道不通畅着合并使用镇痛药者，应适度减少剂量并对镇静强度进行经常性的监测。第35页,共53页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛药的撤药使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。快速中断这些药物能导致戒断症状。镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险第36页,共53页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛的撤药撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。第37页,共53页，2024年2月25日，星期天推荐阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（C级推荐）。第38页,共53页，2024年2月25日，星期天机械通气时肌松药的应用机械通气时使用肌松药可发生许多不良反应，应尽量少用或不用。肌松的目的：消除人机对抗、降低氧耗和呼吸作功；首先检查是否有低氧血症、代谢性酸中毒及肺顺应性降低等，若在短时间内不易纠正者，可使用肌松药控制抽搐：脑缺氧后抽搐、破伤风发作及癫痫持续状态等第39页,共53页，2024年2月25日，星期天使用肌松药的注意事项排除人机对抗的原因：包括呼吸机故障，呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等正确选择药物和调节剂量：单次静注可选择中长效的肌松药，如潘库溴铵或哌库溴铵。剂量按具体情况调节，一般起始剂量较大，以后逐渐减少，只要能维持良好的机械通气即可。长期应用最好持续输注药物，必要时可用神经肌肉功能监测仪，监测肌松程度，指导用药。与镇静药和镇痛药配合使用，可减少肌松药的剂量，病人也感觉舒适。第40页,共53页，2024年2月25日，星期天常用肌松药的用法肌松药首次剂量(mg/kg)单次静注(mg/kg)连续静滴(mg/kg/h)潘库溴铵(Pencuronium)潘龙（Pavulon）0.06～0.10.01～0.05哌库溴铵(Pipecuronium)阿端(Arduan)