病历规范化书写课件.ppt

;一、病历的意义

—医疗价值病人诊疗过程的完整记录

—科研价值进一步认识病因、发病机

制、病程、表现、诊断、治疗、预防、

预后

—医院管理评价依据病历科学管理水

平、书写水平

;;二、新病历书写基本规范（试行）与既往要求的不同

(2002年8月16日颁布,2002年9月1日实行)

——基本要求不同

●扩大了病历的范围超除狭义理解，除传统病历

文件外，还包括辅助检查报告、影像学资料、病

理切片等检查、诊断和治疗、护理及其相关的活

动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资

料，及责任性医疗文书。

●明确了书写原则客观、真实、准确、及时、完

整。

;●规范书写用笔兰黑墨水、碳素黑水，复写用兰黑色油水

园球珠笔。

●规范使用中文书写及标准医学术语.我院规定一律不用外文

及缩写。

●规范书写错误的修改原笔横线划掉错字，接着写，写完后

修改盖章。

;●不得刮、贴、涂去掉或掩盖原文。

●上级医生批改是责任。用红笔、注日期、

盖章。

●职务、签字、盖章正楷全名，凡签字必写

医疗系列技术职务。

●知情同意权患者本人有知情同意权，本人

委托的代理人，医疗保护及无民事能力者的

法定代理人。;—病历格式和内容不同

△入院记录（原住院病志）

●一般项目减去单位、住址、可靠性

●既往史加输血史

●辅助检查指入院前检查，注明日期,

外院资料注明单位、日期、检查编号

●初步诊断经治医师作出的诊断

;△规定各项记录书写责任人、完成时限

●入院记录经治医师（住院医师）24小时

●首次病程经治医或值班医8小时

●主治（上级）医师首次查房经治医或查房者

４８小时

●手术记录术者，一助代写术者签名24小时

●术后首程术者或一助，术后即时;●抢救记录参加抢救医师即时，6小时内补记

●抢救口头医嘱护士复诵抢救结束医师补记

●出院记录（小结）经治医???24小时

●死亡记录（小结）经治医师24小时

●死亡讨论科主任或副主任医师以上主持一周内;△病程记录时间

●危重随时每天至少1次

●病重至少2天1次

●稳定至少3天1次

●入院、手术后连续记录三天

△上级医师查房记录时间节假日、双休日不例外

（带班医生）

●主治医师首次，48小时内；病危随时，至少1天

1次；病重3天；稳定1周

●主任（副）医师根据需要而定，至少每周1次

危重病人必须有副主任医师以

上查房，否则乙级病历

;—护理文件记录不同

●增加内容、护理记录及手术护理记录归病历中

—医嘱单医护亲笔签字，去掉护士抄写的医嘱本

—手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书及其他责

任性医疗文件归入病历

—辅助检查报告单项目首次做具体规定，归入病历中;三、住院病历书写内容及要求

——住院志

●概念经治医师问诊、查体、辅查获得资料、归

纳分析书写而成

●住院志形式入院记录（住院病志）、一般病历

（完整病历）、再次或多次入院记

录、24小时内入出院记录、24小时

内入院死亡记录。

——书写权限住院志，首次病程记录、阶段小

结、转科记录，交接班记录、抢救记录、出

院记录，死亡记录，死亡讨论记录必须由

住院医师以上医师书写

;—入院记录（住院病历）内容和要求

△一般项目姓名、性别、年龄、职业、民族、婚

姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈

述者。

△主诉主要症状（或体征）及其持续时间

△现病史

●六要素：①发病情况日期、缓急、原因、诱因

②主要症状及其特点（部位、性质、持

续