急性胸痛的诊断和处理流程.ppt

评估胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）第9页,共33页，2024年2月25日，星期天病史1、年龄与性别2、疼痛的部位3、疼痛的性质4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素5、疼痛的伴随症状6、既往史非常重要！第10页,共33页，2024年2月25日，星期天体征1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音7、腹部：压痛(剑突下?胆囊区)8、下肢：单侧肿胀第11页,共33页，2024年2月25日，星期天诊断是否明确？ 经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。第12页,共33页，2024年2月25日，星期天ACS的急诊处理流程第13页,共33页，2024年2月25日，星期天STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟)。2012ESCSTEMI指南

第14页,共33页，2024年2月25日，星期天STEMI的急诊处理

吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后第15页,共33页，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS急诊处理

NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案第16页,共33页，2024年2月25日，星期天不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛第17页,共33页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查第18页,共33页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术第19页,共33页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的诊断变量分数易患因素?既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状?咯血＋1临床体征?心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择?＋3临床概率（3级）?低0-1中2-6高≥7Wells评分表第20页,共33页，2024年2月25日，星期天2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a中危3-15%-+++--+低危<1%---注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-Dimer