1、病例特点：女,56岁,因活动后胸闷、气短1年,进行性加重伴不能平.pdfVIP

、病例特点：女，56岁，因活动后胸闷、气短1年，进行性加重伴不能平卧半月入院。1年前

无明显诱因出现胸憋、气短，多在活动后加重，上“二楼”则引起严重呼吸困难，未行处理。

半月前上述症状加重，行走约5步即感气短，胸憋明显，夜间不能平卧，端坐位偶能入睡。

既往高血压病史10余年，否认“冠心病”、“糖尿病”及“肝炎”、“结核”等病史。

体检：脉搏113次/min，呼吸22次/min，半卧位，神智清楚，精神萎靡，自然状态下指血SPO

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98%，双侧颈静脉明显充盈。胸廓正常，双肺呼吸音粗，可及少量喘鸣音，无明显湿罗音。心

界双侧扩大，心率113次/分，律尚齐，心音遥远，心尖部可及2/6级收缩期杂音，未闻及心

包摩擦音。腹（-）。双下肢轻度指凹性水肿。神经系统检查未引出病理征。

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辅助检查：血常规：WBC7.0×10/L，RBC4.1×10/L，HGB124g/L，PLT180×10/L，GRN%73.3%。

尿常规：尿胆原（±），酮体（±），潜血（±）。

便常规+潜血：无异常。

ECG）：窦性心动过速，顺钟向转位，胸导低电压，V1～V3呈QS型。

胸片：右下肺野可见条索状阴影，心脏横径增大，以向左增大为著。

，可考虑的疾病：胸闷、气短导致呼吸困难的发病机制共5类，有心源性、肺源性、中毒性、

神经精神性、血源性。根据病例特点，基本可以排除中毒性。患者自然状态下指血SPO98%，

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BP140/100mmHg，综合血常规指标，可排除血源性。无重症颅脑疾病，可排除神经精神性。

心源性：（1）左心衰：既往高血压病史；症状支持：劳力性呼吸困难、端坐呼吸；体征支持：心

界扩大；胸片支持：心脏横径增大，以向左增大为著。（2）右心衰：症状支持：劳力性呼吸困

难；体征支持：双下肢轻度指凹性水肿、颈静脉充盈、心界扩大；胸片支持：心脏横径增大。

（3）心肌梗塞：心电图示V1～V3呈QS型，可能是前间壁心梗。典型症状：胸痛。可以通过

血清心肌酶测定、超生心动图等检查确诊。

（4）肥厚型心肌病：心电图示V1～V3呈QS型，可能是肥厚型心肌病。症状：心悸、胸痛、

劳力性呼吸困难（部位无自觉症状）。胸片示心影增大多不明显。心电图最常表现左心室肥厚，

ST-T改变，常在胸前导联出现巨大倒置T波，深而不宽的病理性Q波可出现。综合阳性家族

史（猝死、心脏增大等）、病史、心电图、超生心动图、心血管造影及心导管检查可确诊。

（5）心包积液：症状支持：呼吸困难。由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下

肢水肿等表现。可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别。胸片、CT、心脏彩超、超生心动

图等检查可以确诊。

（6）缩窄性心包炎：症状支持：呼吸困难。由于静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、

下肢水肿等表现。胸片示心影可偏小、正常或轻度增大。心电图中有QRS低电压、T波低平

或倒置。可根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超生心动图检查可以确诊。

肺源性：（1）支气管哮喘：可引起夜间阵发性呼吸困难。多见于青少年有过敏史，发作时两肺可

问及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆脑钠肽BNP水平可与心源性

哮喘鉴别。支气管舒张试验和支气管激发试验或运动试验可确诊。

（2）喘息性慢性支气管炎：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作时双肺布满

哮鸣音。通过病史、症状、体征、胸片、肺功能测定等检查可以诊断。

（3）弥漫性细支气管炎：发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽。诊断必须项目:①持续咳

嗽、咳痰及活动时呼吸困难;②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史;③胸部X线见两肺弥漫性散

在分布的颗粒样