小儿急性上消化道出血诊疗.ppt

关于小儿急性上消化道出血诊疗概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。第2页,共25页，2024年2月25日，星期天上消化道出血原因小儿上消化道出血的病因很多1、炎性反应和溃疡病：约占50%，占首位。包块食管炎、急性胃粘膜病变、十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、上消化道息肉等。2、门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂，多数为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见，其次为肝硬化。3、食管、胃粘膜病变：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、药物（如非甾体类抗炎药）、消化道憩室或酸碱等化学刺激物对黏膜损伤均可引起食管、胃黏膜出血。4、胆道出血：胆道结石管壁受压损伤伴炎性反应均可导致出血。5、血管因素：动脉畸形、血管发育不良等可致出血，较少见。6、全身性疾病：血液或肝脏疾病致凝血机制障碍、急性感染、应激性溃疡、尿毒症、血管疾病、结缔组织病引起胃十二指肠黏膜损伤亦可致出血。新生儿和小婴儿的上消化道出血病变较特殊，可能为咽下综合征、维生素K缺乏症、血小板减少或反流性食管炎等。第3页,共25页，2024年2月25日，星期天上消化道出血原因第4页,共25页，2024年2月25日，星期天诊断要点1、病史确定是否为消化道出血，注意区别呕血与咯血，可洗胃帮助鉴别，结合患儿病史查找出血原因，可能为消化道病变，也可能是全身疾病的表现，注意上消化道外出血吞咽后的呕血。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天2、临床表现上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。①呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过200ml）。②失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。③贫血和血象变化：在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。④发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。⑤氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。第6页,共25页，2024年2月25日，星期天3、出血部位判断项目上消化道下消化道出血部位食道胃十二指肠小肠结肠肛管呕血多见少见血便颜色柏油样或黑便鲜红色、暗红色抽出液鲜红色咖啡色或清亮隐血（+）清亮、隐血（-）大便RBC无有血BUN/Cr100（87%）100（95%）第7页,共25页，2024年2月25日，星期天4、出血量估计项目少量中等量大量失血量10%10-20%20%血压正常下降下降脉搏正常增快细弱症状不明显口渴心烦头晕乏力少尿休克Hb（g/L）1009070RBC（1012/L）32-32血球压积正常30%28%第8页,共25页，2024年2月25日，星期天4、出血量估计如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。症状出血量大便隐血（+）5ml黑便50ml呕吐250ml第9页,共25页，2024年2月25日，星期天5、持续出血判断①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。第10页,共25页，2024年2月25日，星期天6、辅助检查（1）实验室检查血液学检查：血液分析，根据血红蛋白及红细胞数下降情况反映出血量，见前述。肝功及凝血四项：对疑有肝病者。血尿素氮与血肌苷