处方之法：临证处方的确立.pdfVIP

了病情性质以后，就可以制订出治疗方法，接着就需要拟定一个处方。

辨证是了解情况，确定解决问题的方法，拟定处方是解决问题的关键

步骤。拟定处方不外两种方法，一是采取以古方或成方为基础，进行

加减变化；二是根据病情，自行设计和制定一个治疗处方。

临床制方时，是否采取经方成方加减，历来有不同见解，有人赞

成，有人反对。举例来说，许多人都主张用经方、古方，临床要效法

古方。冯兆张在《锦囊秘录》中说“方之为言，仿也······汉世才有方，

为备于仿也。”认为古方均是供人效仿之用。关于这方面，那些日本

汉方学家做得更为绝对。大多数日本汉方学家崇尚中医经方，尤其推

崇张仲景方。他们用仲景原方不做加减变化，在药店里出售成方药剂。

例如小柴胡汤3剂或小青龙汤5剂等。但是也有人反对用古方。如清

代陆成一主张治病宜熟悉药性，不必拘泥成方。

他说：“方即开列诸药而成者也，何以云宜用药不宜用方乎？曰：

一药有一药之性质功用……洞明药性自能方。”吴鞠通更直截了当地提

出“拘方治病病必殆”的观点。他说：“学医犹学弈也，医书犹奕谱

也……然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不

然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言日：检

谱对弈弈必败，拘方治病病必殆’。”（见《存存斋医书稿》）吴鞠

通反对用古方，他在《温病条辨》中却采用了一些经方。实际上其真

正的意见是反对死板地照搬古方、成方，不做加减变化。我认为仿古

方治病与根据具体病情独立制方这两种方法不能偏废，应该结合使用。

我在临床上尤其注重采取经方名方，但是并非机械地效仿，而是

根据具体病人具体情况，进行灵活加减化裁，这样才能做到恰到好处。

因为古方名方，多有严密结构，药物配伍也是从长期实践中不断锤炼

而来，更重要的是所以被称为经方或名方，是经过长期历史的检验，

而且为大多数人所肯定。所以我以为，采用占方名方加减治疗，不仅

疗效好，而且也是明智之举。但是重要的问题是如何来运用这些古方

我们主张采用古方名方，并非是原封不动地拿来就用。因为成方

有限，而临床证候变化无限。对于每一个具体的病人，有一些特定的

情况。所以一个成方对一个具体病人，只能是大体上适用，很少完全

吻合。所以，虽然选择了某一个成方，但是需要作相应的调整与变通。

通常有以下几种处理方法。

1．在原方的基础上药物加减，或者在结构上调整举例说，一般

都知道，《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以用来治疗小儿肺炎。但是临

床实践证明，如果原方不做加减用来治疗小儿肺炎，效果并不理想。

我们稍微审视一下，《伤寒论》原来麻杏石甘汤证与小儿肺炎临床特

点即可发现，二者都有发热气喘，但有的证候有较明显区别：前者是

伤寒汗下以后，余热迫肺所致，见身无大热、汗出而喘；而小儿肺炎

属于温病范畴，温热之邪多热盛且多夹毒，故在方中必须加强清热与

解毒之力；其次，小儿肺炎常喘憋较重，表现为肺气上逆明显，所以

又需要加入降气平逆之品。因此我在应用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的

时候，常在原方牛石膏之外，再加入黄芩、知母以加强清气之力，加

入金银花、连翘以解毒，再加苏子、葶苈子以降气平逆。这样加减结

果，疗效明显提高。

又如，《伤寒论》中的白虎汤，是清泄气分热的要方，为治疗外

感热病所常用。但是，白虎汤原方，主要是清泄气分里热，无形之热

弥漫于气分。表现为高热，面赤，口渴引饮，烦躁，舌苔黄，脉洪数

或滑数。但是也并非一切气分热都能用白虎汤。故吴鞠通在《温病条

辨》中提出白虎汤四禁：“如其人脉浮弦而细者。不可与也；脉沉者，

不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。热势弥漫，

脉应该见洪或滑。今脉浮弦而细，虽身有热，必夹有阴邪，不可单纯

用白虎汤清泄；白虎汤证热势弥漫，邪机向外，故用白虎清泄。如见

脉沉，邪机向里，或有阳明腑实可能，则非白虎所宜，故亦属禁例；

气分热盛，消灼津液，故见口渴甚。如口不渴，说明热邪不盛，或夹

有湿邪，亦均非白虎所宜；阳明经证，热盛逼津外出，故多汗。如果

气分虽有热，而表邪未解，表有邪郁，则无汗，也不是单纯白虎所能

和禁忌证，交代得甚为明白，告诫人们要对证用方，免得误用生变。

但是我们又必须指出：无论伤寒还是温病，白虎汤是我们治疗热病的

重要武器，也不能被一些禁忌证所局限，我们完全可以发挥中医制方

的灵活性，经过合理变通，许多情况又可以变禁忌为可用。在这方面，

在吴鞠通以后的温病学家做出了榜样。例如清代医家俞根初所著《通

俗伤寒论》所制定的新方中就有不少这样的例子。如上所说，如果发

热烦躁等气分热，为在表的寒湿