杂物电梯定检自检报告.pdf

使用单位：____________________

注册代码:_____________________

设备名称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯

设备类型：杂物电梯

设备位置：____________________

自检日期：____________________

XXXXX电梯公司

1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数

据要求的项目划“^”、“义”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此

项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂

物电梯》的规定。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日

期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址:

应急救援电话:

使用单位名称使用登记编号

设备使用地址使用单位代码

安全管理人员使用单位电话

制造（改造）单位名称制造（改造）日期

维护保养单位

资质证号应急救援电话

型号产品编号

设备

技术额定载重量kg额定速度m/s

参数

层站数层站控制方式按钮/信号/集选

检验环境条件确认：口符合口不符合

自检TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一一杂物电梯》（含第1号

依据修改单）、TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》

主要名称编号名称编号

检验

仪器

设备

该电梯维保质量符合电梯安全技术规范的要求，检验标志有效期内没

声明

有对设备进行过移装、改造、大修。我单位对检验过程中提供的文件资料

和结

论真实性负责，承担蚊法律责任，并已做好配合检验的准备工作。

整机自检结论：

自检人员（签字）：电梯管理人员（签字）：

审核人员（签字）：

使用单位（盖章）：

维保单位（盖章）：年月日